Недействующий

 
  МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ  

ПРИКАЗ  

от 7 июня 2012 года N 99  

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ  

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Приказа Минздрава Республики Алтай от 25.06.2018 N 51-од, вступившего в силу со дня официального опубликования (опубликован на Официальном портале Республики Алтай http://www.altai-republic.ru - 27.06.2018).
____________________________________________________________________


(в ред. Приказов Минздрава Республики Алтай
от 25.09.2012 N 163, от 16.12.2014 N 260)

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", на основании Протеста Прокуратуры Республики Алтай от 24.05.2012 N 7-06-2012 на приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 20 января 2012 года N 18 "Об утверждении форм заявлений, применяемых при осуществлении лицензирования в Министерстве здравоохранения Республики Алтай"

приказываю:

1. Утвердить:

1) заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению N 1 к настоящему Приказу;

2) заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению N 2 к настоящему Приказу;

3) заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению N 3 к настоящему Приказу;

4) заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 4 к настоящему Приказу;

5) заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 5 к настоящему Приказу;

6) заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению N 6 к настоящему Приказу;

7) заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению N 7 к настоящему Приказу.

2. Признать утратившими силу:

1) приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 20 января 2012 года N 18 "Об утверждении форм заявлений, применяемых при осуществлении лицензирования в Министерстве здравоохранения Республики Алтай" (Звезда Алтая, 2012, 26 января, N 16-19);

2) приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 10 мая 2012 года N 80 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 20 января 2012 года N 18" (Приложение к газете "Звезда Алтая" за 22 мая 2012 года).

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела лицензирования Министерства здравоохранения Республики Алтай Сакашеву Е.В.

Министр здравоохранения
Республики Алтай
И.Э.ЯИМОВ



Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 7 июня 2012 года N 99

(в ред. Приказа Минздрава Республики Алтай от 25.09.2012 N 163)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

┌════┬══════════════════════════════════┬══════════════════════════════════‰
│1.  │Организационно-правовая  форма   и│                                  │
│    │полное  наименование  юридического│                                  │
│    │лица                              │                                  │
│    │Фамилия, имя, отчество (в  случае,│                                  │
│    │если имеется),  данные  документа,│                                  │
│    │удостоверяющего           личность│                                  │
│    │индивидуального предпринимателя   │                                  │
├════┼══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│2.  │Сокращенное наименование <*> (если│                                  │
│    │имеется)                          │                                  │
├════┼══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│3.  │Фирменное наименование <*>        │                                  │
├════┼══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│4.  │Место   нахождения    юридического│                                  │
│    │лица;                             │                                  │
│    │Место  жительства  индивидуального│                                  │
│    │предпринимателя                   │                                  │
│    │(с указанием почтового индекса)   │                                  │
├════┼══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│5.  │Выполняемые  работы,   оказываемые│Аптека    готовых    лекарственных│
│    │услуги,     которые     соискатель│средств:                          │
│    │лицензии  намерен  исполнять   при│____   <*>   розничная    торговля│
│    │осуществлении     фармацевтической│лекарственными   препаратами   для│
│    │деятельности  в  сфере   обращения│медицинского применения           │
│    │лекарственных     средств      для│____ <*>  перевозка  лекарственных│
│    │медицинского применения           │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │Адреса     мест      осуществления│____  <*>  хранение  лекарственных│
│    │деятельности с указанием почтового│препаратов    для     медицинского│
│    │индекса                           │применения                        │
│    │__________________________________│____  <*>   отпуск   лекарственных│
│    │__________________________________│препаратов    для     медицинского│
│    │__________________________________│применения                        │
│    │__________________________________│Аптека производственная:          │
│    │                                  │____   <*>   розничная    торговля│
│    │                                  │лекарственными   препаратами   для│
│    │                                  │медицинского применения           │
│    │                                  │____ <*>  перевозка  лекарственных│
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  <*>             изготовление│
│    │                                  │лекарственных    препаратов    для│
│    │                                  │медицинского применения           │
│    │                                  │____  <*>  хранение  лекарственных│
│    │                                  │средств      для      медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  <*>  хранение  лекарственных│
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  <*>   отпуск   лекарственных│
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │Аптека производственная  с  правом│
│    │                                  │изготовления          асептических│
│    │                                  │лекарственных препаратов:         │
│    │                                  │____   <*>   розничная    торговля│
│    │                                  │лекарственными   препаратами   для│
│    │                                  │медицинского применения           │
│    │                                  │____ <*>  перевозка  лекарственных│
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____       <*>        изготовление│
│    │                                  │лекарственных    препаратов    для│
│    │                                  │медицинского применения           │
│    │                                  │____  <*>  хранение  лекарственных│
│    │                                  │средств      для      медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  <*>  хранение  лекарственных│
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  <*>   отпуск   лекарственных│
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │Аптечный пункт:                   │
│    │                                  │____   <*>   розничная    торговля│
│    │                                  │лекарственными   препаратами   для│
│    │                                  │медицинского применения           │
│    │                                  │____ <*>  перевозка  лекарственных│
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  <*>  хранение  лекарственных│
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  <*>   отпуск   лекарственных│
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │Аптечный киоск:                   │
│    │                                  │____   <*>   розничная    торговля│
│    │                                  │лекарственными   препаратами   для│
│    │                                  │медицинского применения           │
│    │                                  │____ <*>  перевозка  лекарственных│
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  <*>  хранение  лекарственных│
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____       <*>        Обособленное│
│    │                                  │подразделение          медицинских│
│    │                                  │организаций, расположенных       в│
│    │                                  │сельских  поселениях,  в   которых│
│    │                                  │отсутствуют  аптечные  организации│
│    │                                  │____ <*>       розничная  торговля│
│    │                                  │лекарственными   препаратами   для│
│    │                                  │медицинского применения           │
│    │                                  │____  <*>  хранение  лекарственных│
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  <*>   отпуск   лекарственных│
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
├════┼══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│6.  │Сведения  о  наличии   документов,│Выдан ____________________________│
│    │подтверждающих    наличие        у│       (орган, выдавший документ) │
│    │лицензиата на праве  собственности│Дата выдачи __________ N _________│
│    │или  на  ином  законном  основании│                                  │
│    │необходимых   для    осуществления│                                  │
│    │фармацевтической      деятельности│                                  │
│    │помещений,         соответствующих│                                  │
│    │установленным  требованиям,  права│                                  │
│    │на  которые  зарегистрированы    в│                                  │
│    │Едином  государственном    реестре│                                  │
│    │прав  на  недвижимое  имущество  и│                                  │
│    │сделок с ним                      │                                  │
├════┼══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│7.  │Сведения  о  наличии  лицензии  на│Выдан ____________________________│
│    │осуществление          медицинской│       (орган, выдавший документ) │
│    │деятельности   (для    медицинских│Дата выдачи __________ N _________│
│    │организаций)                      │                                  │
├════┼══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│8.  │Сведения         о         наличии│Выдан ____________________________│
│    │санитарно-эпидемиологического     │       (орган, выдавший документ) │
│    │заключения     о      соответствии│Дата выдачи ______________________│
│    │помещений  требованиям  санитарных│N ________________________________│
│    │правил (за исключением медицинских│                                  │
│    │организаций,          обособленных│                                  │
│    │подразделений          медицинских│                                  │
│    │организаций)                      │                                  │
├════┼══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│9.  │ОГРН                              │                                  │
├════┼══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│10. │Данные документа,  подтверждающего│Выдан ____________________________│
│    │факт    внесения    сведений     о│       (орган, выдавший документ) │
│    │юридическом        лице        или│Дата выдачи ______________________│
│    │индивидуальном  предпринимателе  в│Бланк: серия _________ N _________│
│    │Единый государственный реестр     │                                  │
├════┼══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│11. │ИНН                               │                                  │
├════┼══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│12. │Наименование,  адрес    налогового│Адрес налогового органа __________│
│    │органа  (с  указанием    почтового│                                  │
│    │индекса)                          │                                  │
├════┼══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│13. │Данные  документа  о    постановке│Выдан ____________________________│
│    │соискателя  лицензии  на  учет   в│       (орган, выдавший документ) │
│    │налоговом органе                  │Дата выдачи ______________________│
│    │                                  │Бланк: серия ___________ N _______│
├════┼══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│14. │Контактный   телефон,   факс    (в│                                  │
│    │случае,   если   имеется,    адрес│                                  │
│    │электронной почты)                │                                  │
├════┼══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│15. │Информирование    по      вопросам│Адрес электронной почты           │
│    │лицензирования (указать в  случае,│                                  │
│    │если    заявителю       необходимо│                                  │
│    │направлять  указанные  сведения  в│                                  │
│    │электронной форме)                │                                  │
├════┼══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│16. │Форма получения лицензии          │<*> ___ На бумажном носителе лично│
│    │                                  │<*>  ___  На   бумажном   носителе│
│    │                                  │направить    заказным     почтовым│
│    │                                  │отправлением  с  уведомлением    о│
│    │                                  │вручении                          │
│    │                                  │<*>  ___  В   форме   электронного│
│    │                                  │документа (с 1 июля 2012 года)    │
├════┼══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│17. │Реквизиты               документа,│наименование органа (организации),│
│    │подтверждающего    факт     уплаты│выдавшего документ, дата, номер   │
│    │государственной     пошлины     за│________________________________  │
│    │предоставление лицензии           │                                  │
└════┴══════════════════════════════════┴══════════════════════════════════…

________________

<*> Нужное указать.

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и  «Техэксперт»