(форма)
Заявление о замене универсальной электронной карты
-------------¬
В уполномоченную организацию Республики Алтай ¦ <*> ¦
____________________________________________________________ ¦ ¦
____________________________________________________________ ¦ Место для ¦
(наименование организации) ¦ фотографии ¦
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________ ¦ ¦
____________________________________________________________ ¦ ¦
2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________ L-------------
3. Пол _____________________________________________________
4. Место рождения__________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
5. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________
(индекс, страна, республика/
___________________________________________________________________________
край/область, район, населенный пункт,
___________________________________________________________________________
улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания __________________________________________
(индекс, страна, республика/край/
___________________________________________________________________________
область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской
Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие