ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 23 ноября 1995 года N 190
О ВРЕМЕННЫХ ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ АЛТАЙ
{Утратил силу:
Постановление Правительства Республики Алтай от 20.11.2003 г., N 316; НГР: ru02000200300265;
Постановление Правительства Республики Алтай от 16.01.2008., N 4 НГР:ru02000200800004}
{Изменения:
Постановление Правительства Республики Алтай от 23.08.1999 г., N 258; НГР: ru02000199900095}
В соответствии с Законом Верховного Совета РСФСР от 28 июля 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации
Правительство Республики Алтай постановляет:
Утвердить Временные правила обязательного медицинского страхования в Республике Алтай. (прилагается).
Председатель Правительства
В.И. Петров
УТВЕРЖДЕНЫ
Постановлением Правительства
Республики Алтай от 23.11.95 N 190
ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования в Республике Алтай.
{Изменения:
Постановление Правительства РА от 23.08.1999, N 258; НГР: ru02000199900095}
1. Общие положения.
1.1. Правила обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.
{В редакции:
Постановление Правительства РА от 23.08.1999, N 258; НГР: ru02000199900095}
1.2. Правила (ОМС) граждан регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и утверждаются Правительством Республики Алтай.
{В редакции:
Постановление Правительства РА от 23.08.1999, N 258; НГР: ru02000199900095}
1.3. В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению РА гарантируется предоставление бесплатной медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и условиях действующей на территории Республики Алтай Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
{В редакции:
Постановление Правительства РА от 23.08.1999, N 258; НГР: ru02000199900095}
Территориальная программа ОМС предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.
1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское Учреждение.
1.5. Страхователем неработающего населения Республики Алтай является администрация города, района, страхователем работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности (в дальнейшем - предприятия).
1.6. На территории Республики Алтай функцию страховой медицинской организации выполняет территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее-страховщик), через отдел медицинского страхования.
2. Взаимоотношения Территориального фонда ОМС со страхователями.
2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовый стабильности, всеобщности государственности системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2.2. Страхователи, расположенные на территории Республики Алтай, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов в ТФОМС, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определяемом Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
2.3. Сумма платежей на ОМС неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы ОМС.
2.4. Порядок перечисления страховых взносов (платежей) на счет ТФОМС или транзитные счета в районах Республики Алтай определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на ОМС (утв. Советом Министров - Правительством РФ от 11.10.93 г. N 1018), Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан (утв. ФФОМС 19.08.93 г., 03-01).
3. Взаимоотношения страхователя и страховщика.
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договором обязательного медицинского страхования. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.
На момент заключения договора у страхователя не должно быть задолженности по страховым взносам перед страховщиком.
{В редакции:
Постановление Правительства РА от 23.08.1999, N 258; НГР: ru02000199900095}
3.2. Страхователь в день заключения договора обязательного медицинского страхования работающего населения передает страховщику Заверенные списки застрахованных граждан с указанием их фамилии, места работы (для работающих граждан), или социальной группы (пенсионер, учащийся и т. д.) для неработающих, года рождения, пола, адрес постоянного места жительства.
Порядок изменения списков застрахованных:
При приеме на работу граждан страхователь должен предоставить в ТФОМС заверенный список вновь прибывших согласно заключенному договору и доверенность на получение бланков страховых мед. полисов.
Страховщик обязан выдать медицинский полис согласно предоставленному списку в течение 3-х дней.
Сведения о движении неработающих граждан (списки умерших пенсионеров, выбывших студентов, учащихся дневной формы обучения и т.д.) предоставляются Страховщику 1 раз в квартал.
{В редакции:
Постановление Правительства РА от 23.08.1999, N 258; НГР: ru02000199900095}
3.3. Предприятия, учреждения, организации уплачивают страховые взносы в Федеральный и территориальный фонды один раз в месяц в срок установленный для получения финансовых средств на оплату труда за истекший месяц.
Предприниматели (без образования юридического лица) уплачивают страховой взнос (аванс) в сумме среднедушевого норматива по Республике Алтай сложившегося на момент оплаты полиса. Далее, ежеквартально, по факту доходов, в сумме, которая определяется этой категории плательщиков законодательством РФ о подоходном налоге с физических лиц.
Члены крестьянских (фермерских) хозяйств уплачивают страховые взносы в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
Физические лица, нанимающие граждан по договорам, уплачивают страховые взносы ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за месяцем выплаты этим гражданам заработка.
Указанные выше страхователи уплачивают страховые взносы в Фонды обязательного медицинского страхования в размерах, устанавливаемых законодательным органом Российской Федерации.
Органы исполнительной власти перечисляют в Фонд средства на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на эти цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца.
3.4. При задержке внесения в полном размере страховых взносов на обязательное медицинское страхование на счета Фонда свыше 15 дней без уважительной причины страховщик вправе приостановить действие договора и уведомить медицинские учреждения, с которыми у него заключен договор, о приостановлении оказания услуг, за исключением экстренной и неотложной помощи. О приостановлении действия договора, страховщик сообщает страхователю, который в свою очередь, обязан известить об этом застрахованных.
После уплаты страхователем задолженности по взносам и пени (штрафов) действие договора возобновляется, о чем страховщик уведомляет соответствующие медицинские учреждения.
{В редакции:
Постановление Правительства РА от 23.08.1999, N 258; НГР: ru02000199900095}
3.6. В случае отказа медицинского учреждения, с которым страховщик заключил договор, в предоставлении застрахованному услуги, предусмотренной полисом, а также неполного некачественного или несвоевременного предоставления такой услуги, страховщик уплачивает страхователю штраф, в размере, определенном договором между страхователем и страховщиком.
{В редакции:
Постановление Правительства РА от 23.08.1999, N 258; НГР: ru02000199900095}
3.7. Факт не предоставления, несвоевременного предоставления или предоставления медицинской услуги ненадлежащего объема и качества устанавливается по заявлению страхователя экспертной комиссией.
3.8. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС.
3.9. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течении действия договора) не определяется.
4. Использование страховщиками финансовых средств
4.1. Для проведения обязательного медицинского страхования страховщиками устанавливается порядок использования финансовых резервов и фондов:
4.1.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховщиком для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованных (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованному населению в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.).
4.1.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховщиком в соответствии с утвержденным нормативом и являющиеся одним из источников покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
4.1.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховщиком в соответствии с утвержденным нормативом по снижению рисков заболеваний среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования для улучшения доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
4.2. Часть временно свободных средств резерва оплаты медицинских услуг может размещаться в банковских депозитах, инвестированные депозитные сертификаты и высоколиквидные ценные бумаги.
4.3. Временно свободные средства запасного резерва и для финансирования предупредительных мероприятий могут размещаться на банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги.
4.4. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование страховщика.
5. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования.
5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению финансируемой за счет средств ОМС на территории Республики Алтай определяется совместно Минздравом РА и ТФОМС.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных им граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
{В редакции:
Постановление Правительства РА от 23.08.1999, N 258; НГР: ru02000199900095}
5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным и предоставляет ТФОМС сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
{В редакции:
Постановление Правительства РА от 23.08.1999, N 258; НГР: ru02000199900095}
5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика.
5.8. В случае невозможности оказания пациенту необходимой услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
5.9. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения с предъявлением реестров. Периодичность предъявления счетов и форму оплаты определяется договором.
Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС.
Положение разрабатывается и утверждается ТФОМС и Министерством здравоохранения РА по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, профсоюзом медицинских работников.
5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой ОМС, вне территории Республики Алтай, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с приказом ФФОМС N 36 от 25.04.96 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, оказанную за пределами территории страхования РФ".
