• Текст документа
  • Статус
Оглавление
Поиск в тексте
Недействующий

ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 20 июня 2001 года N 178

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОГРАММЫ "ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В РЕСПУБЛИКЕ АЛТАЙ" С УЧАСТИЕМ "ОБЩЕСТВА РАЗВИТИЯ ГАЛЬБШТАДТ"

{Утратил силу:
Постановление Правительства Республики Алтай от 16.10.2007., N 196 НГР:ru02000200700350}

С целью активизации борьбы с заболеваемостью туберкулезом, его своевременного выявления и эффективного лечения, в соответствии с Соглашением между Комитетом здравоохранения Алтайского края и немецким обществом по техническому сотрудничеству "GTZ Германия" о совместной реализация Международной программы "ТБ-Алтай" Правительство Республики Алтай постановляет:

1. Утвердить прилагаемую Программу "Выявление и лечение туберкулеза в Республике Алтай" с участием "Общества развития Гальбштадт".

2. Утвердить постоянно действующую рабочую группу по координации всех вопросов, связанных с выполнением Программы, согласно приложению N 1.

3. Министерству здравоохранения Республики Алтай (С.А.Переверзев):

- до 15.07.2001 разработать мероприятия по реализации медицинского раздела Программы и обеспечить их выполнение;

- до 15.07.2001 представить в Комиссию по формированию бюджета республики на 2002 год необходимые расчеты для финансирования программы по здравоохранению, социальной защите и санэпидслужбе.

4. Министерству финансов Республики Алтай (С.Т.Пекпеев) при формировании бюджета начиная с 2002 года предусматривать выделение отдельной строкой средств, обеспечивающих выполнение мероприятий по борьбе с туберкулезом.

5. Министерству внутренних дел Республики Алтай (А.В.Бердников), Министерству труда и социального развития Республики Алтай (Н.А.Елбаева), Территориальному органу Министерства по делам федерации, национальной и миграционной помощи Российской Федерации в Республике Алтай (Ф.С.Писарев), Управлению ветеринарной службы (А.А.Морозов) обеспечить выполнение соответствующих разделов Программы.

6. Рекомендовать руководителям предприятий и организаций всех форм собственности при приеме сотрудников на работу проводить обязательные профилактические осмотры на туберкулез.

7. Рекомендовать главам города и районов Республики Алтай разработать и утвердить мероприятия по реализации программы "Выявление и лечение туберкулеза в Республике Алтай" с участием "Общества развития Гальбштадт" по рекомендации Всемирной организации здравоохранения. Создать рабочие группы для координации вопросов, связанных с выполнением Программы.

8. Контроль за исполнением настоящего Постановления возложить на первого заместителя Председателя Правительства Республики Алтай Ю.В.Антарадонова.

Глава Республики Алтай,

Председатель Правительства

Республики Алтай

С.И.ЗУБАКИН

Утверждена

Постановлением

Правительства Республики Алтай

от 20 июня 2001 г. N 178

ПРОГРАММА "ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В РЕСПУБЛИКЕ АЛТАЙ" С УЧАСТИЕМ "ОБЩЕСТВА РАЗВИТИЯ ГАЛЬБШТАДТ"

Программа DOTS по выявлению и лечению туберкулеза с участием "Общества развития Гальбштадт" в Республике Алтай будет внедряться с 01.07.01 в 10 районах и г. Горно-Алтайске и учреждении исправления наказания.

Противотуберкулезная служба в Республике Алтай представлена противотуберкулезным диспансером со стационаром на 130 коек и туберкулезными кабинетами центральных районных больниц.

В диспансере и ЦРБ имеются лаборатории для микроскопических исследований.

Ситуация с туберкулезом в Республике Алтай с 1993 года ухудшается, что характерно и для всей Российской Федерации. Так, заболеваемость на 100 тысяч населения с 1993 г. увеличилась в Республике Алтай с 47,3 до 89,7 в 2000 году (по России в 2000 г. составляла 60,0).

Заболеваемость детей на 100 тысяч детского населения по Республике Алтай:

1993 г. - 26,3

2000 г. - 55,8 (РФ - 17,9).

Смертность от туберкулеза на 100 тысяч населения составляет:

1993 г. - 10,7

2000 г. - 17,6 (РФ - 20,0).

Противотуберкулезные мероприятия в эти годы проводились не в полном объеме из-за недостаточного финансирования.

Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, в 80% случаев туберкулез поражает легкие. При легочном туберкулезе у взрослых может быть положительным мазок мокроты, и поэтому такая форма наиболее заразна и опасна для окружающих, так как в окружающую среду с мокротой выделяется значительное количество бактерий.

Контроль над туберкулезом

Среди взрослых туберкулез (далее ТБ) является основной причиной смертности из-за высокой степени опасности инфицирования для окружающих. В развивающихся странах на его долю приходится 25% смертности среди взрослого населения. Успешный контроль над туберкулезом является важнейшим условием для предотвращения эпидемий. Он включает современные методы профилактики, выявления новых случаев заболеваний, диагностики, лечения и сопровождения больного. Хотя борьба с туберкулезом включает в себя как контроль над распространением, так и контроль над болезнью, основным направлением во многих странах становится контроль над заболеваемостью туберкулезом (ТБ), поскольку больной ТБ представляет собой источник инфекции.

Контроль над туберкулезом и общая медицинская помощь связаны между собой. Если они интегрированы друг с другом, то выявление новых случаев заболевания туберкулезом и лечение его могут быть легко усовершенствованы и охватывать все население.

Признав, что ТБ является наиболее серьезной проблемой здравоохранения и вышел из под контроля во многих странах мира, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в апреле 1993 года назвала эпидемию туберкулеза глобальной опасностью и разработала национальные программы борьбы с туберкулезом (НПБТ), использующие принципы контроля над туберкулезом, адаптированные к местным условиям.

Основным приоритетом любой национальной программы борьбы с туберкулезом является противотуберкулезное лечение больных ТБ, как единственный метод, который может предотвратить передачу туберкулезных бацилл за счет сокращения числа источников инфекции. Лечение ТБ - одно из самых дорогих и затратных в медицине и полностью зависит от эффективности использования затраченных средств (согласно расчетам Всемирного Банка).

Эффективное лечение ТБ (выявление ТБ, лечение и сопровождение) должны стать принципиальным пунктом программы борьбы с туберкулезом. Это очень важно и необходимо, такой подход сразу же сказывается на сокращении смертности от ТБ. За короткое время (обычно 1 - 2 недели после начала лечения) ТБ-пациенты перестают быть заразными. Уменьшение возможности передачи микобактерий и снижение риска инфекции постепенно приводят к снижению заболеваемости ТБ. Более того, эффективное лечение препятствует распространению устойчивости микобактерий к медикаментам.

Одним из элементов стратегии ВОЗ является применение стандартизованного бесплатного лечения активного туберкулеза под непосредственным наблюдением медицинского работника для случаев ТБ с положительным мазком - DOTS. Случай ТБ определяют классификацией заболеваний, типом заболевания, бактериологическими результатами и всей историей предыдущего лечения как легочной, так и вне легочной формы (положительный или отрицательный мазок) или случай рецидива - повторного лечения (из-за неудачи проведенного лечения, ухудшения, перехода в другую форму).

Описание проекта по борьбе с туберкулезом в Республике Алтай Принципы проекта

Соблюдены три основных принципа современной программы контроля над туберкулезом:

1. Выявление новых случаев ТБ основано на микроскопическом исследовании мокроты по методу Циля-Нильсона. Все лица, обратившиеся в медицинское учреждение с симптомами, характерными для туберкулеза, обследуются врачами с последующим анализом мазка мокроты (пассивный метод выявления новых случаев заболевания).

2. Противотуберкулезное лечение основано на рекомендуемой ВОЗ стратегии лечения DOTS.

3. Использование рекомендуемых ВОЗ (всемирной организацией здравоохранения) (формы ТБ 01 - ТБ 09) системы регистрации (карты лечения ТБ, карты идентификации ТБ, регистры лечения ТБ, лабораторные регистры ТБ по районам), а также системы отчетности (квартальные отчеты районов по выявлению новых случаев и возврата ТБ, квартальные отчеты районов о результатах лечения больных легочными формами ТБ, зарегистрированных 12 - 15 месяцев назад).

Организационная структура проекта

Реализация проекта основывается на политическом соглашении между Комитетом здравоохранения Алтайского края, Республикой Алтай, Российская Федерация и Deutsche Gesellschaft fuer Technische Zusammenarbeit (GTZ), Эшборн, Германия.

Группа руководства проектом:

Нонукова И.В. - руководитель группы

Берегошева Р.И. - заместитель руководителя

Анохина В.И. - координатор по медикаментам

Катаева Н.Е. - координатор по лаборатории

Лозина Г.И. - координатор по клиническим вопросам

Тадинова В.С. - координатор по стационарной помощи

Черепанова Е.В. - координатор контроля по г. Горно-Алтайску

Группа руководства проектом тесно работает с районными гарантами (главными врачами районов) и сопровождается куратором. Вопрос о курации будет решен после прохождения второй фазы проекта. Помощь группе оказывают консультанты GTZ и/или ВОЗ.

Периферийные отделения проекта представлены районными координаторами, которые будут определены группой руководства проектом вместе с главными врачами районов, выступающих в роли гарантов реализации проекта в районах.

Список главных врачей районов, участвующих в проекте DOTS


N п/п

Район

Ф.И.О.

1.

Кош-Агач

Тенибаева О.В.

2.

Улаган

Кончубаев С.П.

3.

Онгудай

Пупыева Т.А.

4.

Усть-Кокса

Торосян Л.О.

5.

Усть-Кан

Кара-Сал Н.Н.

6.

Шебалино

Сабашкина Е.Б.

7.

Чемал

Белякова Н.В.

8.

Майма

Суртаева Л.Г.

9.

Чоя

Зделов Р.К.

10.

Турочак

Безделов М.Ю.

11.

г. Горно-Алтайск

Термишева М.В.
- зав. горздравотделом

Список лабораторий, оснащаемых в рамках проекта

1. Кош-Агачский район

2. Улаганский район

3. Онгудайский район

4. Усть-Канский район

5. Усть-Коксинский район

6. Шебалинский район

7. Чемальский район

8. Майминский район

9. Чойский район

10. Турочакский район

11. Поликлиника г. Горно-Алтайска

12. Лаборатория Рестубдиспансера

Задачи группы руководства проектом:

- реализация проекта в регионе в соответствии с планом работы на год;

- тесное сотрудничество с Министерством здравоохранения РА и главными врачами районов для успешной реализации проекта;

- координация всей деятельности в проекте с другими организациями, вовлеченными в проект на республиканском уровне;

- гарантированное регулярное и в необходимом объеме снабжение всем необходимым для работы проекта (медикаменты, формы, регистры и т.д.);

- регулярная проверка хода реализации проекта в учреждениях районов региона. Координаторы проекта посещают каждый район один раз в квартал с составлением соответствующего протокола контроля согласно правилам ведения проектов;

- сбор квартальных отчетов районов и подготовка сводного квартального отчета по реализации проекта GTZ, ВОЗ и куратору. Кроме квартальных отчетов составляется годовой отчет, включая анализ выявляемости и лечения. В отчете также должна содержаться информация по дополнительным индикаторам, указанным в данном протоколе;

- организация рабочих встреч районных координаторов, гарантов с группой руководства проектом дважды в год для обмена опытом по реализации проекта;

- проведение информационных кампаний по борьбе с ТБ для всего населения республики и отдельных целевых групп;

- организация проведения подготовки кадров по ТБ.

Задачи районных координаторов проекта:

- реализация проекта в районе;

- сопровождение и наблюдение за работой по выявлению новых случаев заболеваний и тесное сотрудничество в этом отношении с медицинскими учреждениями общего профиля;

- постоянно вести районный ТБ регистр, куда своевременно заносить полные и надежные данные и проверять, чтобы все данные полностью соответствовали картам лечения ТБ и районным лабораторным регистрам;

- сопровождение и контроль над проведением ТБ лечения, гарантирование, что проводится предписанное DOTS лечение, за больными, принимающими это лечение, осуществляется постоянный контроль со стороны медицинских работников, особенно на начальном этапе лечения, в частности, они присутствуют при приеме антибиотиков пациентами;

- проверка регулярности поставок по проекту вместе с группой руководства проектом;

- контроль над работой ТБ лабораторий в районе и помощь лаборантам правильно вести районный лабораторный регистр;

- подготовка районных квартальных отчетов о выявлении новых случаев заболеваний и рецидивах, о результатах медикаментозного лечения и предоставление отчетов группе руководства проектом в определенные временные интервалы;

- незамедлительное обращение за помощью к группе руководства проектом в любой неожиданной ситуации, которая не может быть решена вместе с районным координатором.

Задачи главных врачей районов - гарантов реализации проекта:

- создание в районах условий для реализации проекта под свою ответственность;

- налаживание тесных контактов противотуберкулезных служб с медицинскими учреждениями общего профиля в районах для успешной реализации проекта;

- информирование медицинских учреждений района о ходе реализации проекта в их районе;

- информирование населения района о современных методах борьбы с туберкулезом в их районе, в частности, о необходимости обращения к врачу при наличии определенных симптомов, особенно при постоянном кашле в течение 3 и более недель, о природе туберкулеза и об излечении от туберкулеза при проведении адекватного медикаментозного лечения;

- участие во встречах группы руководства проектом с районными координаторами для обмена опытом по реализации проекта в районах;

- обеспечение участия районных координаторов во встречах группы руководства.

Задачи кураторов проекта:

- оказание помощи группе руководства проектом в выполнении их задач с использованием опыта, накопленного при реализации подобных проектов;

- проверка достоверности и надежности квартальных отчетов по районам, собранных группой руководства проектом с посещением в случае необходимости данных районов;

- участие в заседаниях группы руководства проектом по обсуждению результатов работы проекта;

- участие в рабочих встречах районных фтизиатров и районных кураторов с группой руководства проектом;

- помощь группе руководства проектом в разработке и проведении программ подготовки персонала, участвующего в реализации проекта.

Задачи консультантов GTZ:

- оказание помощи группе руководства проектом в выполнении их задач с использованием опыта, накопленного при реализации подобных проектов;

- проверка поставки медикаментов и количества медикаментов;

- сопровождение и наблюдение за работой по выявлению новых случаев, диагностике и лечению во время посещения районов, два - три раза в год;

- участие в заседаниях группы руководства проектом по принятию отчетов о ходе реализации проекта и в рабочих встречах с районными фтизиатрами и координаторами.

Описание этапов и процедур реализации проекта Критерии для отбора ТБ-пациентов

Следующие больные туберкулезом (взрослые) включаются в проект DOTS:

- активный ТБ легких, положительный мазок - больной ТБ, по крайней мере, с двумя положительными анализами мазка мокроты под микроскопом или больной ТБ с одним положительным анализом мазка и отклонениями на рентгене и симптомами активного легочного ТБ;

- активный ТБ легких, отрицательный мазок - больной ТБ с симптомами предполагаемого ТБ, минимум три анализа мокроты, отрицательный мазок и на рентгене отклонения, характерные для легочного ТБ, с рекомендациями районного координатора проекта провести лечение пациента по полному курсу противотуберкулезной терапии;

- новый случай активного легочного ТБ (мазок может быть как отрицательным, так и положительным) - это больной с симптомами, описанными выше, который никогда не проходил лечение ТБ или принимал противотуберкулезные медикаменты менее одного месяца. Новый случай активного легочного ТБ с положительным мазком обычно лечится по категории 1, новый случай активного ТБ легких с отрицательным мазком попадает в категорию III;

- повторный случай туберкулеза легких (в том числе и рецидив) с положительным (или с отрицательным) мазком - это пациент, который уже проходил лечение медикаментами, но у которого вновь мазок положителен (при отрицательном мазке - подтверждение активности (обострения) процесса клинико-рентгенологическими данными), после выхода из мест лишения свободы или переезда из другой страны, области. Эти пациенты проходят лечение по категории II.

Выявление новых случаев

Лица с симптомами туберкулеза сами обращаются в ближайшее медицинское учреждение. Наиболее частый симптом туберкулеза легких - постоянный кашель в течение 3 и более недель, часто с выделением мокроты. Лица, которые обладают этим симптомом, обязаны как можно скорее сдать мокроту на анализ. Постоянный кашель в течение 3 и более недель, как правило, сопровождается следующими симптомами: потеря веса, утомляемость, температура, боль в груди, потеря аппетита, пот во время ночного сна, прерывистое дыхание и т.д. Лица, у которых наблюдаются симптомы, характерные для ТБ, должны быть немедленно направлены в районные тубдиспансеры для проведения анализа мокроты, клинического обследования и рентгена.

При подозрении на ТБ легких должен быть сделан анализ минимум 3 мазков разной мокроты для определения МБТ под микроскопом в лаборатории. Каждая из трех порций мокроты исследуется под микроскопом с окраской по методу Циля-Нильсона.

Первая порция мокроты берется у пациента под наблюдением медицинского работника (1 день). В тот же день (1 день) необходимо сделать рентген. Затем пациенту дается контейнер для сбора мокроты на следующее утро перед приемом у врача. После того как пациент приходит к врачу с собранной мокротой - второй анализ - (день 2), собирается третья порция мокроты под наблюдением медицинского работника.

Если первый анализ положителен на МБТ, а пациент не пришел на повторный прием к врачу, необходимо срочно организовать поиск пациента, чтобы предотвратить распространение инфекции среди населения и определения состояния пациента.

Результаты микроскопии мазка (проведенной в ТБ лаборатории с окраской по методу Циля-Нильсона) и рентгенограмма грудной клетки незамедлительно передаются районному фтизиатру для определения случая активного туберкулеза легких.

Возможны следующие результаты:

- пациент с данными симптомами, но без отклонений на рентгене и отрицательным анализом мазка не признается больным туберкулезом и проходит лечение в соответствии с его клинической картиной;

- пациент с данными симптомами, с отклонениями на рентгене и отрицательным анализом мазка проходит лечение в течение 14 дней антибиотиками широкого спектра (за исключением рифампицина и стрептомицина) в ближайшей поликлинике у терапевта. Затем проводится его клиническое обследование, рентген легких и анализ мазка под микроскопом (как описано выше). Окончательное решение о проведении полного курса лечения химиотерапией и признании здесь случая ТБ легких принимается районным координатором;

- пациент с данными симптомами, но без отклонений на рентгене и двумя положительными мазками незамедлительно подлежит регистрации и лечению по DOTS;

- в спорных или сомнительных случаях следует проконсультироваться у областного координатора по клинике.

После постановки диагноза районный координатор обязан завести на пациента карту лечения (ТБ-01), где определение болезни по классификации (легочная форма), тип пациента (новый случай, рецидив), результат анализа мокроты и соответствующая категория лечения.

Данные на каждого пациента, включенного в пилотный проект, должны быть внесены в районный ТБ регистр (форма ТБ-03). В первую фазу проекта попадают только пациенты с ТБ, описанные выше (новый случай активного ТБ легких с положительным или отрицательным мазком, рецидив ТБ легких с положительным мазком у бывших заключенных или переселенцев). Другие больные ТБ лечатся в соответствии с приказами, изданными краевым комитетом здравоохранения или МЗ РФ. Медикаменты, поставляемые по проекту, не могут быть использованы для данных пациентов. После прохождения всех формальностей и определения одной из трех категорий DOTS начинается противотуберкулезное лечение.

Лечение туберкулеза (DOTS)

Все необходимые для лечения медикаменты предоставляются всем пациентам бесплатно. Все три схемы стандартны для категорий I, II и III, краткосрочны и состоят из двух фаз: первой фазы в 2 месяца (новый случай) или 3 месяца (рецидив) с последующий второй фазой продолжительностью 4 месяца (новый случай) или 5 месяцев (рецидив). Все лечение проходит под прямым контролем и наблюдением медиков, ежедневно на начальной фазе и ежедневно или через день в зависимости от приема медикаментов на второй фазе лечения.

Лечение проводится при непосредственном прямом наблюдении медсестры или фтизиатра (они должны присутствовать при приеме медикаментов пациентом). Сестра или фтизиатр в карте лечения отмечают ежедневный прием медикаментов пациентом и его дозу. Во время интенсивной фазы карта лечения хранится в отделении, где находится пациент.

Только в исключительных случаях и по очень серьезным причинам пациент может быть отпущен из стационара на 2 дня. Он получает лекарства на эти два дня с точными инструкциями по их приему и объяснением, насколько важно для него самого обязательно принимать лекарство. В лечебной карте сестра/фтизиатр отмечают крестом (Х) день выдачи ему лекарств и прямой линией (---) дни самостоятельного приема. Госпитализированные пациенты выписываются из больницы после проведения первой (интенсивной) фазы лечения. Если не происходит изменения мазка после 8 - 9 недель лечения для новых случаев, пациент должен пройти лечение еще раз по данной интенсивной схеме в течение месяца в стационаре.

Вторая фаза продолжительностью 4 месяца (новый случай) или 5 месяцев (рецидив) проводится в амбулаторных условиях и проходит под наблюдением фельдшера или члена семьи под ответственность медицинского работника. Только в исключительных случаях на второй фазе происходит госпитализация пациента, если он бездомный и у него нет родственников. Фтизиатр принимает решение об организации лечения на второй фазе в соответствии с индивидуальными обстоятельствами пациента.

Карта лечения должна сопровождать пациента на последующей фазе лечения. Она направляется медицинскому работнику, кто непосредственно будет наблюдать за лечением на второй фазе в амбулаторных условиях. Медицинский работник будет фиксировать прием каждой дозы медикамента в лечебной карте, как это делалось в течение интенсивной фазы лечения.

Вид наблюдения за пациентом на второй фазе лечения выбирается и обеспечивается районным координатором под его ответственность. Медицинский работник должен заблаговременно получить инструкции по выдаче медикаментов и занести их в лечебную карту. Любой своевольный отказ или перерыв в лечении на длительный период (2 месяца - перерыв лечения) должен быть описан в лечебной карте. Здесь же должны быть перечислены меры, предпринятые для предотвращения данной ситуации.

Противотуберкулезные медикаменты и схемы их использования

Используемые в проекте медикаменты это: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), стрептомицин (S) и этамбутол (Е). Следует избегать использования R или S препаратов для болезней, вызванных не микобактериями.

Категория 1 (новый случай активного туберкулеза легких с положительным мазком и с отрицательным мазком с тяжелым распространенным ТБ легких или ТБ легких с наличием полости распада). Схема лечения:

2 HRZE/4 HR или 2HRZE/4H3R3

Если больной прошел начальную фазу в 2 месяца и мокрота дает отрицательный мазок, приступают к следующей фазе. Если же мазок положителен после 2 месяцев (8 или 9 недель), продолжается начальная фаза приема 4 медикаментов еще на 4 недели, затем второй этап вне зависимости от результата анализа мазка.

Категория II (повторные случаи активного легочного ТБ с положительным или отрицательным мазком). Схема лечения следующая:

2 HRZSE/1HRZE/5HRE или 2HRZSE/1HRZE/5H3R3E3

Начальная фаза длится 3 месяца (12 недель). Если мокрота дает отрицательный анализ на 12 неделе, наступает следующая фаза. Если мокрота дает положительный анализ мазка на 12 и 13 неделях, то продолжается прием ежедневно 4 медикаментов и продолжается 4 недели. После чего начинается фаза продолжения лечения.

Категория III (новые случаи активного ТБ легких с отрицательным мазком) Схема следующая:

2 HRZ/4 HR или 2HRZ/4H3R3

Оценка эффективности лечения основывается на бактериологическом анализе мокроты пациентов с положительным мазком.

Таблица 1.

Таблица 1

Формы противотуберкулезных препаратов

Наименование
медикаментов

Вид

Дозировка

Изо-эремфат

Таблетки

Н 100+R 150

Изониазид (Н)

Таблетки

Н 100

Изониазид (Н)

Таблетки

Н 300

Пиразинамид (Z)

Таблетки

Z 500

Этамбутол (Е)

Таблетки

Е 400

Стрептомицин (S)

Инъекции

S 1 g

Таблица 2.

Таблица 2

Рекомендуемые дозы противотуберкулезных препаратов

Медикамент

Рекомендуемая д оза (мг/кг веса)

Ежедневный прием

Интермиттирующий
прием
(3 раза в неделю)

Изониазид (Н)

5 (максимум 300 мг в день)

10

Рифампицин (R)

10 (максимум 600 мг в день)

10

Пиразинамид (Z)

25

35

Этамбутол (Е)

15

30

Стрептомицин (S)

15 (максимум 1 грамм)

15

--------------------------------

(*) Для пациентов старше 60 лет доза стрептомицина 750 грамм.

Таблица 3.

Таблица 3

Рекомендуемые схемы

лечения и дозы для пациентов категории I

Вес пациента
до лечения, кг

Первоначальная фаза
в течение первого и второго месяца

Н + R (100 + 150 мг)

Z (500 мг)

Е (400 мг)

меньше 40

2 таблетки

2 таблетки

2 таблетки

41 - 55

3 таблетки

2 таблетки

2 таблетки

56 - 70

4 таблетки

3 таблетки

3 таблетки

70 и более

5 таблеток

4 таблетки

3 таблеток

Вес пациента
до лечения, кг

Вторая фаза лечения
в течение третьего - шестого месяца

Ежедневно

R + Н
150 + 100 мг

меньше 40

2 таблетки

41 - 55

3 таблетки

56 - 70

4 таблетки

70 и более

5 таблеток

Таблица 4.

Таблица 4

Рекомендуемые схемы

лечения и дозы для пациентов категории II

Вес пациента
до лечения, кг

Первоначальная фаза
в течение первого и второго месяца

Н + R
100 + 150 мг

Z 500 мг

Е 400 мг

S(*)
инъекции

меньше 40

2 таблетки

2 таблетки

2 таблетки

0,5

41 - 55

3 таблетки

2 таблетки

2 таблетки

0,75

56 - 70

4 таблетки

3 таблетки

3 таблетки

1,0

70 и более

5 таблеток

4 таблетки

3 таблеток

1,0

--------------------------------

(*) Лицам старше 50 лет рекомендуемая ежедневная доза 750 мг.

Вес пациента
до лечения, кг

Первоначальная фаза
в течение третьего месяца

Н + R (100 + 150 мг)

Z (500 мг)

Е (400 мг)

меньше 40

2 таблетки

2 таблетки

2 таблетки

41 - 55

3 таблетки

2 таблетки

2 таблетки

56 - 70

4 таблетки

3 таблетки

3 таблетки

70 и более

5 таблеток

4 таблетки

3 таблеток

Вес пациента
до лечения, кг

Вторая фаза лечения
В течение четвертого - восьмого месяца ежедневно

R 150 мг + Н 100 мг

Е 400 мг

меньше 40

2 таблетки

2 таблетки

41 - 55

3 таблетки

2 таблетки

56 - 70

4 таблетки

3 таблетки

70 и более

5 таблеток

3 таблеток

Таблица 5.

Таблица 5

Рекомендуемые схемы

лечения и дозы для пациентов категории III

Вес пациента
до лечения, кг

Интенсивная фаза лечения
в течение первого и второго месяца

R 150 мг + Н 100 мг

Z 500 мг

меньше 40

2 таблетки

2 таблетки

41 - 55

3 таблетки

2 таблетки

56 - 70

4 таблетки

3 таблетки

70 и более

5 таблеток

4 таблетки

Вес пациента
до лечения, кг

Вторая фаза лечения
в течение третьего - шестого месяца

Ежедневно

R + Н 150 + 100 мг

меньше 40

2 таблетки

41 - 55

3 таблетки

56 - 70

4 таблетки

70 и более

5 таблеток

Таблица 6.

Таблица 6

Лечение новых случаев с положительным мазком

для тех, кто прерывал лечение

Продол-
житель-
ность
лечения

Время
перерыва

Взят
мазок
?

Резуль-
тат
мазка

Зарегист-
рирован
как

Лечение

меньше 1
мес.

меньше 2
недель

Нет

---

---

Продолжить кат. 1(*)

2 - 8
недель

Нет

---

---

Начать вновь кат.
1(**)

больше 8
недель

да

положит.


отрицат.

Другой
мазок
положителен
Лечение
после
неудачи

Начать вновь кат. 1


Продолжить кат. 1

1 - 2
месяца

меньше 2
недели

Нет

---

---

Продолжить кат. 1

2 - 8
недель

Да

Положит.

---

1 дополнительный
месяц интенсивной
фазы кат. 1

Отрицат.

---

Продолжить кат. 1

больше 8
недель

да

Положит.

Другой

Начать кат. 2

Отрицат.

Лечение
после
неудачи

Продолжить кат. 2

больше 2
месяцев

меньше 2
недель

Нет

---

---

Продолжить кат. 1

2 - 8
недель

Да

Положит.

Другой

Начать кат. 2

Отрицат.

---

Продолжить кат. 1

больше 8
недель

да

Положит.

Другой

Начать кат. 2

Отрицат.

Лечение
после
неудачи

Продолжить кат. 1

--------------------------------

(*) Пациент должен принять все 60 доз в первоначальную интенсивную фазу. Например, если пациент должен продолжить свое предыдущее лечение, и принимал 1 месяц препараты (30 доз) перед перерывом, он должен пройти еще 1 месяц лечения (30 доз) интенсивной фазы. А затем перейти ко второй фазе лечения.

(**) Пациент, который должен "начать вновь", повторяет лечение с самого начала.

Последующее лечение

Лечение зависит от результатов анализа мокроты, которые заносятся в лечебную карту пациента и в ТБ регистр района.

Во время лечения берутся две пробы мокроты для контроля эффективности лечения. Результаты анализа заносятся в лечебную карту в графу соответствующего месяца и ТБ регистр: заносится дата анализа, результат анализа, серийный лабораторный номер анализа в графу, соответствующего месяца.

Пациенту с диагнозом в начале лечения как новый случай ТБ легких с положительным мазком проводится анализ мокроты в конце 2 месяца (две пробы).

Если в конце 2 месяца у пациента мазок положительный, в этом случае начальная интенсивная фаза лечения 4 препаратами (HRZS) должна быть продолжена на один месяц. В конце этого дополнительного месяца первоначальной фазы лечения должен быть сделан анализ мокроты - 2 пробы. Затем, вне зависимости от результата мазка, начинается вторая фаза лечения.

Мокрота исследуется затем в начале 5 месяца и в конце лечения (начала шестого месяца). Если на 5 - 6 месяце мазок отрицательный, то пациент заканчивает лечение в конце шестого месяца. Если результат положителен в конце пятого месяца лечения или позднее, пациента следует зарегистрировать как неудачный случай и перерегистрировать его как рецидив.

У пациента с диагнозом в начале лечения рецидив ТБ легких (с положительным или отрицательным мазком) мокрота исследуется в конце 3 месяца (две пробы). Если результат отрицателен в конце 3 месяца, должна быть начата следующая фаза лечения (5 месяцев тремя препаратами).

Если у пациента в конце 3 месяца мазок положителен, то в этом случае первоначальная фаза лечения 4 препаратами (HRZS) должна быть продолжена на один месяц. В конце его должен быть сделан анализ мокроты - 2 пробы. Затем вне зависимости от результата мазка начинается вторая фаза лечения. Если в конце 4 месяца мазок остается положительным, то следует проконсультироваться с клиницистом - координатором проекта по лечебным вопросам. Прием всех препаратов следует прекратить на 2 - 3 дня, мокроту послать в лабораторию для роста культур и соответствующего тестирования. Затем пациенту начинают проводить вторую фазу лечения.

Пациенту с диагнозом ТБ легких, мазок отрицательный проводится анализ мокроты в конце 2 месяца (две пробы). Если у пациента с отрицательным мазком в конце 2 месяца анализ положителен, первоначальная фаза лечения тремя препаратами (HRZ) продолжается еще один месяц. В конце дополнительного месяца проводится анализ мокроты 2 пробы. Затем начинается вторая фаза лечения с HR. В начале 5 и 6 месяцев проводятся анализы мокроты, как описано выше.

Если анализ отрицателен на МБТ, то пациент заканчивает лечение в конце шестого месяца. Если результат положителен на пятом месяце лечения или позднее, то пациента регистрируют как неудача лечения и проводят лечение по категории II после консультации с координатором проекта по лечебным вопросам. Регистрация результатов проводится в лечебной карте точно так же, как описано для новых случаев ТБ легких и повторного лечения ТБ легких с положительным мазком.

Возможные результаты лечения

Результаты лечения по стратегии DOTS подразделяются на основе зарегистрированных результатов анализов мокроты.

Излечение: впервые заболевшие ТБ легких с положительным мазком пациенты, полностью прошедшие курс лечения и имеющие отрицательный результат анализа мокроты, по крайней мере, в двух случаях, один из них в конце лечения.

Лечение закончено: пациенты с ТБ легких с положительным мазком, прошедшие лечение, с отрицательными мазками в конце первоначальной фазы лечения, но без или только с одним отрицательным мазком во второй фазе и без отрицательного результата в конце лечения или пациенты с ТБ легких с отрицательным мазком, получившие полный курс лечения.

Смерть пациента: пациент умер во время проведения лечения вне зависимости от причины смерти.

Неудача: Пациенты с ТБ легких с положительным мазком, у которых мазок оставался или вновь становился положительным после пяти месяцев лечения или позднее после проведения лечения.

Неявка пациентов: пациенты с ТБ легких с положительным мазком, которые в какое-то время после регистрации не принимали медикаменты в течение 2 месяцев или больше.

Переведенные пациенты: пациенты, которые были переведены в другой район или область и результаты их лечения неизвестны. Пациент, который выбывает в другое место, должен быть зарегистрирован и сопровождаться в ТБ-кабинете района, куда он прибыл. Районный координатор района, откуда пациент выбыл, обязан послать в ТБ-кабинет, куда он прибывает, всю документацию с кратким резюме и датой следующего обследования.

Система регистрации и отчетности

Вводится система регистрации и отчетности с использованием стандартных форм. Эта система предоставляет четкую информацию о типе ТБ, его классификации, категории лечения и с приведением анализов о результатах лечения.

Районный ТБ регистр. Он хранится у районного координатора по ТБ. В регистре содержится следующая информация: дата регистрации, серийный номер, Ф.И.О., пол, возраст, классификация болезни, категория лечения, дата начала лечения, есть место для данных о регистрации дат лечения и результатах анализов мазков для пациентов с ТБ легких (на 2, 5 и 6 месяц в новых случаях с положительным мазком и на 2, 5, 7 и 8 месяце при рецидивах и положительном мазке), а также результатах лечения (излечение, лечение проведено, смерть, неудача, переведен). Это основной документ в проекте хранится в районном ТБ-кабинете. Районный координатор отвечает за его правильное и полное ведение и заполнение.

Каждый пациент, зарегистрированный в районном ТБ регистре, имеет лечебную карту ТБ пациента (форма ТБ-01), которая хранится по месту лечения. В карте содержится информация о лечении, схемах лечения, дозах медикаментов. Районный координатор отвечает за гарантированную передачу соответствующих данных из лечебной карты в районный ТБ регистр.

ТБ лабораторный регистр (форма ТБ-04) находится во всех лабораториях, выполняющих микроскопические исследования мокроты. В нем содержатся персональные данные пациента, причина проведения анализа (диагноз или контроль за лечением) и результаты. Данные в лабораторном ТБ регистре должны соответствовать данным в ТБ районном регистре и данным в карте лечения. Районный координатор (по клинике) отвечает за полноту и достоверность данных в перечисленных выше трех регистрах.

Каждый пациент обеспечивается стандартной картой идентификации пациента (форма ТБ-02), которая находится у пациента после его выписки из стационара. Она содержит информацию о лечении пациента и о сроке следующей фазы лечения.

Отчеты о выявлении новых случаев заболеваний и результатах лечения направляются районными координаторами по клинике для оперативного мониторинга и оценки в группу руководства проектом в Республиканский противотуберкулезный диспансер.

Существуют следующие две формы отчетности:

1. квартальный отчет о выявленных новых случаях и рецидивах;

2. квартальный отчет о результатах лечения пациентов с ТБ легких с положительным мазком, зарегистрированных 12 - 15 месяцев ранее.

Эти две формы, заполненные районными ТБ координаторами, содержат информацию о вновь диагностированных случаях ТБ легких с положительными и отрицательными мазками и о случаях повторного лечения ТБ легких по пациентам, введенным в районный регистр ТБ за З месяца и о динамике анализов мазков, а также результатах лечения за тот же период.

Обязанностью группы руководства проектом является анализ квартальных отчетов и расчет индикаторов, которые описаны ниже, и включение их в квартальные и годовые отчеты краевому комитету здравоохранения, GTZ, ВОЗ и куратору.

Данный протокол является основой для работы в проекте в первые дна года. Более того, он использует более подробную информацию о выявлении новых случаев, диагностике ТБ и противотуберкулезном лечении, которая содержится в рекомендациях ВОЗ "Лечение ТБ. Рекомендации для национальных программ" (ВОЗ, 1997) и "Лабораторная служба в контроле над ТБ" (ВОЗ, 1999).

Индикаторы оценки эффективности проекта.

Индикаторы определяются из квартальных отчетов районов, которые поэтому должны быть точными и надежными. Расчет производится группой руководства проектом по окончании каждого квартала.

Индикаторы для выявления новых случаев заболевания.

- отношение новых случаев ТБ легких с положительным мазком к числу всех ТБ легких в проекте за отчетный период времени;

- отношение новых случаев ТБ легких с отрицательным мазком к числу всех ТБ легких в проекте за отчетный период времени;

- отношение случаев повторного лечения ТБ легких с положительным мазком к числу всех ТБ легких в проекте за отчетный период времени.

Абсолютное число новых случаев, включенных в проект по категориям:

- новые случаи;

- случаи повторного лечения;

- возраст и пол вновь выявленных пациентов в проекте (новые положительные мазки, новые отрицательные мазки, повторное лечение);

Индикаторы результатов лечения.

Следующие индикаторы, определяющие результаты противотуберкулезного лечения ТБ больных с положительным мазком, рекомендованы ВОЗ и полностью признаны международным стандартом в национальных программах контроля над ТБ во всем мире:

- показатель динамики анализов мазков: количество новых случаев ТБ легких с положительным мазком, которые стали отрицательными в конце второго месяца первоначальной фазы лечения по DOTS (один анализ на 8 неделе, второй - на 9 неделе), ко всем новым случаям ТБ легких с положительным мазком, зарегистрированным за анализируемый квартал;

- показатель излечения: количество новых случаев ТБ легких с положительным мазком, прошедших полный курс лечения и имевших, по крайней мере, два отрицательных анализа мокроты после пятого и шестого месяца лечения, к общему числу новых случаев ТБ легких с положительным мазком, зарегистрированным за анализируемый квартал;

- показатель окончания лечения: число пациентов - новых случаев ТБ легких с положительным мазком, прошедших полный курс лечения, с отрицательным мазком по окончании первой интенсивной фазы лечения, но имевших отрицательный один или оба анализа мокроты во второй фазе лечения и отрицательные в конце лечения, к общему числу новых случаев ТБ легких с положительным мазком, зарегистрированных за анализируемый квартал;

- показатель смертности: число пациентов с новым случаем ТБ легких с положительным мазком, умерших во время лечения вне зависимости от причины смерти, к общему числу новых случаев ТБ легких с положительным мазком, зарегистрированных за анализируемый квартал;

- показатель неудач: число пациентов с новым случаем ТБ легких с положительным мазком, у которых мазок оставался положительным после 5 и более месяцев лечения, к общему числу новых случаев ТБ легких с положительным мазком, зарегистрированных за анализируемый квартал;

- показатель неявок: число пациентов с новым случаем ТБ легких с положительным мазком, которые прервали лечение на 2 и более месяцев, к общему числу новых случаев ТБ легких с положительным мазком, зарегистрированных за анализируемый квартал;

- показатель переведенных пациентов: число пациентов с новым случаем ТБ легких с положительным мазком, которые во время лечения были переведены в другие районы или области и результат лечения которых неизвестен, к общему числу новых случаев ТБ легких с положительным мазком, зарегистрированных за анализируемый квартал.

Аналогичные индикаторы используются для оценки результатов повторного лечения ТБ легких с положительным мазком (категория П). Цели здесь преследуются следующие (в соответствии с рекомендациями ВОЗ):

Излечение 85% от вновь выявленных случаев ТБ легких у взрослых с положительным мазком.

Выявление 70% случаев ТБ легких среди взрослых с положительным мазком.

Руководство программой

Руководство проектом DOTS идет через центральную группу руководства.

Сопровождение проекта (контроль и анализ).

Данный вид работы является важнейшим компонентом руководства проектом. Уровни сопровождения и контроля - от центрального до районного и затем от районного до уровня медицинских учреждений. Должен быть разработан специальный перечень для контроля и анализа, который используется экспертами во время их посещений регионов. Данные посещения должны помогать решать возникшие проблемы и служить инструментом руководства персоналом. Контроль со стороны районного уровня должен быть организован аналогичным образом. Также эти посещения должны использоваться для подготовки людей. Данные об этих контрольных посещениях должны заноситься в специальный журнал проверок. Должны записываться основные результаты таких проверок, и копия посылаться краевому координатору.

Регулярные рабочие встречи.

Для реализации проекта, обмена информацией должны состояться следующие регулярные встречи-заседания:

Координационные встречи персонала всего проекта.

Эти встречи должны проходить раз в полгода в г. Горно-Алтайске с участием всех лиц, вовлеченных в реализацию проекта (группа руководства проектом, районные координаторы, главные врачи районов - гаранты, если возможно - зарубежные консультанты). Во время данных встреч должен быть проанализирован ход всего проекта и намечены дальнейшие действия.

Информационные встречи между районными координаторами и терапевтами.

Участковые терапевты, работающие в ЦРБ и в районе, являются важным звеном в выявлении новых случаев ТБ, данная группа врачей также должна проходить постоянное обучение по вопросам современных тенденций контроля над туберкулезом. Районные координаторы по клинике и лабораториям должны не только встречаться с врачами раз в полгода для повышения их квалификации по аспектам DOTS, но и информировать их о ходе реализации проекта, достижениях проекта, проблемах, возникающих в ходе его реализации. Эти встречи должны стать форумом, на котором врачи смогут задать вопросы и обсудить все интересующие их аспекты по программе DOTS и их участие в данном проекте.

Управление противотуберкулезными препаратами.

Противотуберкулезные препараты, необходимые для проведения проекта DOTS, будут поставлены GTZ. Данные медикаменты могут быть использованы только в регионах выбранных районов. Распределение медикаментов является задачей группы руководства проектом. Медикаменты должны храниться централизованно в отдельном помещении в республиканском диспансере. Система учета медикаментов должна быть четко организована, медикаменты выдаются под запись, указывается их количество, куда они поставляются с подписью ответственного лица. Группа руководства проектом должна назначить лиц, которые будут заниматься вопросами выдачи и хранения медикаментов, это могут быть сотрудники республиканского диспансера. Медикаменты следует учитывать в абсолютных количествах, а не в количествах упаковок.

На районном уровне медикаменты должны храниться в отдельном помещении в количестве, необходимом для реализации районной программы. Это помещение должно быть одобрено главным врачом района. Оно должно быть расположено в ТБ-диспансере или ТБ-кабинете. Медикаменты должны учитываться по схеме, аналогичной хранению в республиканском диспансере. Человек, желательно не врач, должен отвечать за распределение противотуберкулезных препаратов по отделениям или амбулаториям. Эта процедура должна проходить раз и месяц. Этим человеком может быть медсестра, как предложено в некоторых больницах. На районных складах необходим запас медикаментов на три месяца работы.

На начальной фазе лечения (первые два месяца категория I, первые три месяца в категории II) пациент госпитализируется и получает медикаменты от сестры в отделении, принимает их под ее непосредственным контролем с документированием в карте лечения пациента. На следующей фазе лечения предпочтительнее амбулаторное лечение. Только в случае рецидивов рекомендуется госпитализация на восемь месяцев. Амбулаторное лечение по DOTS проводится следующим образом:

- ТБ-пациент ежедневно приходит в амбулаторию и получает медикаменты, которые он принимает под непосредственным контролем медсестры, о чем производится запись в карте лечения пациента;

- медсестра посещает пациента на дому, следит за приемом медикаментов и документирует это в карте лечения пациента;

- фельдшер посещает ТБ-пациента на дому, следит за приемом медикаментов и документирует это в карте лечения пациента;

- для ТБ-пациентов, живущих далеко от ТБ-центров, определяются ответственные лица за их лечение (родственники или надежные люди), которые следят за приемом медикаментов и документируют лечение.

Для гарантии эффективности основных противотуберкулезных препаратов, например, рифампицина, должно быть принято решение об отпуске данного медикамента в аптеках только по рецептам врачей.

Система проверки качества анализа микроскопии мазка.

Микроскопия мазка мокроты - основа для постановки диагноза и определения категории противотуберкулезного лечения, ее важность и роль невозможно переоценить. Задачей областного координатора по лаборатории является гарантия того, что результаты анализов мокроты, проведенные в районных лабораториях, сделаны правильно и зарегистрированы. Для гарантии качества микроскопии областной координатор по лабораториям должен регулярно посещать районы. Все положительные образцы и 20% отрицательных, сделанные районными лабораториями, должны храниться. Во время посещения района краевым координатором они должны им просматриваться (все положительные и 20% отрицательных) и результаты записываться на контрольных листах с подтверждением или заключением краевого координатора. В случае расхождения результатов должны быть предприняты срочные меры, т.е. подготовка лаборанта на курсах.

Все вновь принятые лаборанты должны пройти интенсивный курс подготовки перед началом их работы в ЦРБ или районных ТБ-кабинетах. Эти курсы должны состояться в центральной лаборатории краевого диспансера под руководством краевого координатора по лабораториям.

Приложение N 1. СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО КООРДИНАЦИИ ВОПРОСОВ, СВЯЗАННЫХ С ВЫПОЛНЕНИЕМ ПРОГРАММЫ "ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В РЕСПУБЛИКЕ АЛТАЙ" С УЧАСТИЕМ "ОБЩЕСТВА РАЗВИТИЯ ГАЛЬБШТАДТ"

Приложение N 1
к Постановлению
Правительства Республики Алтай
от _____________ N _____

Антарадонов Ю.В. - первый заместитель Председателя

Правительства Республики Алтай,

руководитель группы

Нонукова И.В. - заместитель министра здравоохранения

Республики Алтай, заместитель

руководителя группы

Берегошева Р.И. - заместитель главного врача

Республиканского противотуберкулезного

диспансера, заместитель руководителя

группы

Члены рабочей группы:

Бердников А.В. - министр внутренних дел Республики Алтай

Елбаева Н.А. - министр труда и социального развития

Республики Алтай

Коробко А.И. - главный государственный санитарный врач

по Республике Алтай

Морозов А.А. - начальник управления ветеринарной

службы Республики Алтай

Писарев Ф.С. - руководитель Территориального органа

Министерства по делам федерации,

национальной миграционной политики РФ в

Республике Алтай

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОГРАММЫ "ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В РЕСПУБЛИКЕ АЛТАЙ" С УЧАСТИЕМ "ОБЩЕСТВА РАЗВИТИЯ ГАЛЬБШТАДТ"

Название документа: ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОГРАММЫ "ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В РЕСПУБЛИКЕ АЛТАЙ" С УЧАСТИЕМ "ОБЩЕСТВА РАЗВИТИЯ ГАЛЬБШТАДТ"

Номер документа: 178

Вид документа: Постановление Правительства Республики Алтай

Принявший орган: Правительство Республики Алтай

Статус: Недействующий

Дата принятия: 20 июня 2001

Дата редакции: 20 июня 2001