На основании приказа ресурсов РСО - Алания ____________ от _____________________________N _______________
____________________________________________________________________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
_____________________________________________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность,
_____________________________________________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя; идентификационный номер налогоплательщика)
разрешается осуществлять сброс загрязняющих веществ в составе сточных и (или) дренажных вод:
по выпуску N ___ - в период с " " ___________20 г. По " " __________20____г.;
по выписку N - в период с" " ___________20 г. По " " __________20____г.
Перечень и количество загрязняющих веществ по каждому из __________ выпусков сточных и (или) дренажных вод указаны в приложениях (на ________ листах) к настоящему разрешению, являющихся его неотъемлемой частью.
Дата выдачи разрешения "___" __________ 20____г.
Министр
(или должностное лицо, его замещающее) _____________ (_____________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
МП.