ЗАЯВКА НА ВЫДАЧУ БЛАНКОВ УДОСТОВЕРЕНИЙ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ ИЛИ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ
┌═══┬══════┬═══════════════┬═══════════════┬═══════════════════════┬═══════┬══════════┬══════════════┬══════════‰
│ N │Ф.И.О.│Наименование и │Наименование и │ Наименование и │Диагноз│Первичное │Причина выдачи│Примечание│
│п/п│ │ реквизиты │ реквизиты │ реквизиты документов, │ │(дубликат)│ дубликата │ │
│ │ │удостоверения, │ документов, │ устанавливающих │ │ │удостоверения │ │
│ │ │подтверждающего│устанавливающих│ инвалидность │ │ │с приложением │ │
│ │ │принадлежность │причинную связь│ (освидетельствование │ │ │копии справки │ │
│ │ │ к категории │ заболевания │(первичное/повторное - │ │ │ОВД; акта УСЗН│ │
│ │ │ лиц, │(инвалидности) │ указываются все)), │ │ │ (заполняется │ │
│ │ │ подвергшихся │с воздействием │ группа инвалидности, │ │ │ при │ │
│ │ │ воздействию │ радиации │ дата очередного │ │ │необходимости)│ │
│ │ │ радиации │ вследствие │переосвидетельствования│ │ │ │ │
│ │ │ вследствие │аварии на ЧАЭС │ │ │ │ │ │
│ │ │аварии на ЧАЭС │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼══════┼═══════════════┼═══════════════┼═══════════════════════┼═══════┼══════════┼══════════════┼══════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├═══┼══════┼═══════════════┼═══════════════┼═══════════════════════┼═══════┼══════════┼══════════════┼══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼══════┼═══════════════┼═══════════════┼═══════════════════════┼═══════┼══════════┼══════════════┼══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼══════┼═══════════════┼═══════════════┼═══════════════════════┼═══════┼══════════┼══════════════┼══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴══════┴═══════════════┴═══════════════┴═══════════════════════┴═══════┴══════════┴══════════════┴══════════…
Министр (заместитель министра)
труда и социального развития
Республики Дагестан ____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.