Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ И ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЙ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ, ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ (с изменениями на: 15.06.2016)

Приложение N 10
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Дагестан предоставления государственной
услуги по оформлению и выдаче удостоверений гражданам,
получившим, перенесшим лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

ЗАЯВКА НА ВЫДАЧУ БЛАНКОВ УДОСТОВЕРЕНИЙ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ ИЛИ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ

┌═══┬══════┬═══════════════┬═══════════════┬═══════════════════════┬═══════┬══════════┬══════════════┬══════════‰
│ N │Ф.И.О.│Наименование и │Наименование и │    Наименование и     │Диагноз│Первичное │Причина выдачи│Примечание│
│п/п│      │   реквизиты   │   реквизиты   │ реквизиты документов, │       │(дубликат)│  дубликата   │          │
│   │      │удостоверения, │  документов,  │    устанавливающих    │       │          │удостоверения │          │
│   │      │подтверждающего│устанавливающих│     инвалидность      │       │          │с приложением │          │
│   │      │принадлежность │причинную связь│ (освидетельствование  │       │          │копии справки │          │
│   │      │  к категории  │  заболевания  │(первичное/повторное - │       │          │ОВД; акта УСЗН│          │
│   │      │     лиц,      │(инвалидности) │  указываются все)),   │       │          │ (заполняется │          │
│   │      │ подвергшихся  │с воздействием │ группа инвалидности,  │       │          │     при      │          │
│   │      │  воздействию  │   радиации    │    дата очередного    │       │          │необходимости)│          │
│   │      │   радиации    │  вследствие   │переосвидетельствования│       │          │              │          │
│   │      │  вследствие   │аварии на ЧАЭС │                       │       │          │              │          │
│   │      │аварии на ЧАЭС │               │                       │       │          │              │          │
│   │      │               │               │                       │       │          │              │          │
│   │      │               │               │                       │       │          │              │          │
├═══┼══════┼═══════════════┼═══════════════┼═══════════════════════┼═══════┼══════════┼══════════════┼══════════┤
│ 1 │  2   │       3       │       4       │           5           │   6   │    7     │      8       │    9     │
├═══┼══════┼═══════════════┼═══════════════┼═══════════════════════┼═══════┼══════════┼══════════════┼══════════┤
│   │      │               │               │                       │       │          │              │          │
├═══┼══════┼═══════════════┼═══════════════┼═══════════════════════┼═══════┼══════════┼══════════════┼══════════┤
│   │      │               │               │                       │       │          │              │          │
├═══┼══════┼═══════════════┼═══════════════┼═══════════════════════┼═══════┼══════════┼══════════════┼══════════┤
│   │      │               │               │                       │       │          │              │          │
└═══┴══════┴═══════════════┴═══════════════┴═══════════════════════┴═══════┴══════════┴══════════════┴══════════…


Министр (заместитель министра)

труда и социального развития

Республики Дагестан            ____________      ______________________

(подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.