Точный
Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ И ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЙ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ, ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ (с изменениями на: 15.06.2016)







Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Дагестан предоставления государственной
услуги по оформлению и выдаче удостоверений гражданам,
получившим, перенесшим лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

     ___________________________________________________________________________
     (наименование органа социальной защиты населения)



ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ


___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства, почтовый индекс, телефон, адрес

электронной почты (при наличии))

Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина:

┌════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════‰
│Наименование документа          │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Номер                           │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Кем выдан                       │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Дата выдачи                     │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Дата рождения                   │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Место рождения                  │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Место жительства                │                                        │
└════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════…


Прошу выдать

___________________________________________________________________________

указывается вид документа

Сведения о законном представителе недееспособного лица:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства, почтовый индекс, телефон, адрес

электронной почты (при наличии))

Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина:

┌════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════‰
│Наименование документа          │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Номер                           │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Кем выдан                       │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Дата выдачи                     │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Дата рождения                   │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Место рождения                  │                                        │
└════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════…

┌════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════‰
│Наименование документа,         │                                        │
│подтверждающего                 │                                        │
│полномочия законного            │                                        │
│представителя                   │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Номер документа                 │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Кем выдан                       │                                        │
├════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│Дата выдачи                     │                                        │
└════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════…


Перечень представленных документов:

1) ________________________________

2) ________________________________

3) ________________________________