ГУБЕРНАТОР ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 02 апреля 2009 года N 140

О внесении изменений в постановление Губернатора области от 23.08.2007 N 778

Документ утратил силу: указ Губернатора ЯО от 11.04.2011 N 134 ru 76000201100236

В целях совершенствования нормативных правовых актов Ярославской области по обязательному медицинскому страхованию

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Внести в постановление Губернатора области от 23.08.2007 N 778"Об утверждении нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию населения Ярославской области" следующие изменения:

1.1. В абзаце пятом пункта 1 слово "Типовой" заменить словом "Примерный".

1.2. В Порядке определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ярославской области, утверждённом постановлением:

- пункт 5 изложить в следующей редакции:

"5. Рассчитывает дифференцированные подушевые нормативы финансирования Программы ОМС с использованием коэффициентов половозрастных затрат на медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию на одного застрахованного в год (далее - коэффициенты половозрастных затрат) по формуле:

Ндi = М х Кпвi х Нср,

где:

Ндi - дифференцированный подушевой норматив финансирования для i-ой страховой медицинской организации;

М - нормировочный коэффициент, близкое к единице число, единое для всех страховых медицинских организаций. Применяется с целью сбалансированности средств, направляемых на финансирование страховых медицинских организаций, с поступлениями средств на выполнение Программы ОМС.

Кпвi - средний коэффициент половозрастных затрат для i-ой страховой медицинской организации.

Средний коэффициент половозрастных затрат для каждой страховой медицинской организации рассчитывается исходя из коэффициентов, полученных для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе, по формуле:

Кпв1 х Чз1 + Кпв2 х Чз2 + . Кпвi x Чзi

Кпвi=----------------------------------------------------------------------

Чз

где:

Кпв1, 2...i - коэффициенты половозрастных затрат в данной половозрастной группе;

Чз1, 2...i - численность застрахованных в соответствующих половозрастных группах за предыдущий месяц i-ой страховой медицинской организации;

Чз - численность застрахованного населения за предыдущий месяц i-ой страховой медицинской организации";

- пункт 6 изложить в следующей редакции:

"6. Среднедушевой норматив финансирования обязательного медицинского страхования может быть дифференцирован с учетом предыдущих затрат страховых медицинских организаций на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по следующей формуле:

Ндi = М х Кпвi x Кпзi x Нср,

где:

Кпзi - коэффициент предыдущих затрат на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию i-ой страховой медицинской организации. Определяется на основе анализа отчетов i-ой страховой медицинской организации по потреблению застрахованным населением медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения за период один год или иной срок менее одного года с момента заключения договора с Территориальным фондом".

1.3. Приложение к Порядку определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования исключить.

2. Типовой договор территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области со страховой медицинской организацией, утверждённый постановлением Губернатора области от 23.08.2007 N 778, изложить в новой редакции (прилагается).

3. Постановление вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования.

Губернатор области С.А. Вахруков

УТВЕРЖДЁН

постановлением

Губернатора области

от 23.08.2007 N 778

(в редакции постановления Губернатора области от 02.04.2009 N 140)

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области в лице исполнительного директора ___________, действующего на основании Закона Ярославской области от 22 июня 2007 г. N 39-з"Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ярославской области", именуемый в дальнейшем Фонд, и страховая медицинская организация _________________, действующая на основании лицензии от _________ N _____________, выданной Федеральной службой страхового надзора (регистрационный N _________ от ________), в лице директора ______________, действующего на основании Устава и/или доверенности N ___________, выданной ___________________, именуемая в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Ярославской области (далее - Правила) и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Ярославской области, утверждёнными постановлением Губернатора области от 23.08.2007 N 778"Об утверждении нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию населения Ярославской области", заключили договор о нижеследующем.

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

Предметом настоящего договора является взаимодействие Фонда и Страховщика по финансированию обязательного медицинского страхования и обеспечению прав застрахованных на получение медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Ярославской области (далее - Программа ОМС), являющейся составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи, утверждённой постановлением Правительства Ярославской области на текущий год.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

II. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН

1. Фонд обязуется:

1.1. Финансировать деятельность Страховщика в объёме, обеспечивающем выполнение им обязательств по договорам обязательного медицинского страхования населения:

- осуществлять финансирование Страховщика по дифференцированным подушевым нормативам и численности застрахованного населения, определяемой в соответствии с Положением о порядке контроля страхового поля в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утверждённым исполнительным директором Фонда и Временным порядком разрешения спорных ситуаций между страховыми медицинскими организациями, возникающих по идентичным записям в реестрах застрахованных, утверждённым исполнительным директором Фонда, в пределах объёмов медицинской помощи, определённых Программой ОМС.

1.2. Предоставлять Страховщику тарифное соглашение на оплату медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию населения Ярославской области в срок не позднее трёх дней после его подписания.

1.3. Предоставлять Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования на территории, где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал (нормативно-методическую документацию по обеспечению обязательного медицинского страхования, справочные и научно-исследовательские материалы по обеспечению обязательного медицинского страхования).

1.4. Предоставлять Страховщику:

- ежеквартально - информацию о финансовом положении Фонда на отчётную дату: объём полученных платежей, размер нормированного страхового запаса и его использования (по запросу);

- ежемесячно, до 10 числа, - электронный реестр страхователей, зарегистрированных Фондом.

1.5. Оказывать Страховщику необходимую методическую помощь по осуществлению им обязательного медицинского страхования.

1.6. Осуществлять контроль за целевым и рациональным использованием Страховщиком средств обязательного медицинского страхования.

1.7. Направлять в адрес Страховщика счета с реестрами за медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам за пределами территории страхования в объёме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации для возмещения средств, затраченных Фондом.

1.8. Фонд вправе проводить метаэкспертизу по персональным счетам, оплаченным Страховщиком.

2. Страховщик обязуется:

2.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования населения Ярославской области и других нормативных правовых документов, утверждённых в установленном порядке.

2.2. Использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и обязательствами настоящего договора.

2.3. Своевременно оплачивать учреждениям здравоохранения, в которых размещён государственный (муниципальный) заказ, медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС, по тарифам, согласованным в установленном порядке.

2.4. Проводить ежемесячный мониторинг принятых к оплате объёмов медицинской помощи и формировать "лицевые счета" по каждому застрахованному.

2.5. Осуществлять защиту прав застрахованных, проводить контроль объёма, сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии с нормативными правовыми и методическими документами, утверждёнными на федеральном и территориальном уровнях в учреждениях здравоохранения, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее ___% случаев оказания медицинской помощи. Медико-экономический контроль объёмов проводится в ___% случаев.

Медико-экономическая экспертиза проводится не менее чем в ___% случаев при оказании стационарной и стационарозамещающей помощи и не менее чем в ___% случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи (числа посещений).

Экспертизе качества оказанной стационарной и стационарозамещающей помощи должно быть подвергнуто ___% случаев госпитализаций неработающего населения и не менее ___% случаев госпитализаций работающего населения, а также амбулаторно-поликлинической - не менее ___% случаев (числа посещений), в том числе и контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан.

2.6. Обеспечить экспертам и ревизорам Фонда возможность осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи. Комплексные проверки страховых медицинских организаций проводятся Фондом один раз в год в соответствии с Программой проведения контрольных комплексных проверок страховых медицинских организаций, утверждаемой исполнительным директором Фонда.

2.7. Представлять Фонду:

- до 05 числа месяца, следующего за отчётным, полный регистр застрахованных по состоянию на последнее число отчётного месяца в соответствии с Положением о порядке контроля страхового поля в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утверждаемым исполнительным директором Фонда;

- ежемесячную, ежеквартальную, полугодовую, годовую бухгалтерскую и статистическую отчётность по утверждённым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом формам N 8, N 10 с приложением копии выписки банка на отчётную дату, N ПГ, ТФ и другие формы в электронном виде и на бумажном носителе в установленные сроки;

- реестры принятых к оплате счетов за стационарную, стационарозамещающую и амбулаторно-поликлиническую помощь в электронном виде - ежемесячно, не позднее 12 числа каждого месяца, в соответствии с Положением о приёме сведений от страховых медицинских организаций об оказанных услугах в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утверждаемым исполнительным директором Фонда;

- реестры актов экспертного контроля с копиями актов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи - ежемесячно до 05 числа;

- сведения о счетах, открытых во всех кредитно-финансовых учреждениях Российской Федерации, имеющихся на момент заключения настоящего договора, а также о счетах, вновь открываемых в банках после заключения последнего - в течение 5 рабочих дней;

- результаты ежегодной аудиторской проверки;

- еженедельно - сведения о вновь выданных полисах обязательного медицинского страхования, а также полисах, утративших силу в порядке, установленном Фондом.

2.8. Проводить работу по возмещению затрат средств обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, а также по возмещению вреда (ущерба) застрахованным в случаях оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по Программе ОМС.