┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ ┌════════════════‰ │
│ Специальное разрешение N │ │ │
│ └════════════════… │
│ на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, │
│ осуществляющего перевозку опасных грузов │
├══════════════════════════════════════┬══════════════════════════════════┤
│Наименование и организационно-правовая│ │
│форма перевозчика │ │
├══════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│Место нахождения и телефон перевозчика│ │
├══════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│Класс, номер ООН, наименование и │ │
│описание перевозимого опасного груза │ │
├══════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│Тип, марка, модель транспортного │ │
│средства │ │
├══════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│Государственный регистрационный знак │ │
│автомобиля │ │
├══════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│Государственный регистрационный знак │ │
│прицепа (полуприцепа) │ │
├══════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│Срок действия специального разрешения │с ______________ по ______________│
├══════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│Маршрут перевозки │ │
├══════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│Адрес и телефон грузоотправителя │ │
├══════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│Адрес и телефон грузополучателя │ │
├══════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│Адреса промежуточных пунктов маршрута │ │
│перевозки и телефоны аварийной службы │ │
├══════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│Места стоянок и заправок топливом │ │
├══════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│Ф.И.О. должностного лица │ │
│уполномоченного органа и дата выдачи │ │
│разрешения │ М.П.│
└══════════════════════════════════════┴══════════════════════════════════…
Оборотная сторона специального разрешения
Особые условия действия специального разрешения | Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов |
Ограничения | |