Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) -
для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от _______________ N ______________
поступило в ___________________________
дата ________________ N _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*> | ||||||||||||
Маршрут движения | ||||||||||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | ||||||||||||
На срок | с | по | ||||||||||
На количество поездок | ||||||||||||
Характеристика груза: | Делимый | да | нет | |||||||||
Наименование <**> | Габариты | |||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | ||||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда): | ||||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||||||||
Расстояние между осями | ||||||||||||
Нагрузка на оси (т) | ||||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | ||||||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | |||||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | ||||||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | ||||||||||||
Банковские реквизиты | ||||||||||||
Оплату гарантируем | ||||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия) | ||||||||||
________________
<*> Для российских владельцев транспортных средств.
<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).