О явке в
к ____ часам "__" __________ 200_ г. по адресу
Подпись нарушителя /_______________________/ /_____________________/
(подпись нарушителя) (фамилия, инициалы)
Копию протокола получил ___________________ "__" _________ 200_ г.
Протокол составлен в _____ экз.