"____"___________ 20__ г.
(дата составления) (место составления)
Протокол составлен
(должность, Ф.И.О. должностного лица, N и дата выдачи служебного удостоверения)
руководствуясь требованиями ч. 1 ст. 23.24 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушений РФ составил настоящий протокол
в присутствии
(Ф.И.О., должность и место работы (при наличии свидетелей и потерпевших - их Ф.И.О. и адреса))
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении
(сведения о личности нарушителя(ей): 1) наименование юридического лица, ведомственная принадлежность, банковские реквизиты, адрес; 2) Ф.И.О. должностного (физического) лица, место работы; дата и место рождения, домашний адрес, документ, удостоверяющий его служебное положение; 3) Ф.И.О. граждан России, лиц, не имеющих гражданства, и иностранных граждан, место их жительства и работы, дата и место рождения, домашний адрес, документ, удостоверяющий личность)
Совершенное правонарушение(я)
(место, время совершения и событие правонарушения)
Нарушены:
(статья (-и), пункт (-ы) законодательных, нормативных документов, правил)
За совершение указанного правонарушения предусмотрено привлечение нарушителя к ответственности в соответствии с частью ______ статьи _______ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Подпись должностного лица, составившего протокол:
/_______________________/ /_____________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
Подписи лиц, участвующих в проверке:
Подписи свидетелей (при необходимости):