(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)
о предоставлении субсидий ______________________________________ __________________________________________________________________ согласно постановлению правительства Воронежской области от ______.2012 N _____, по следующим реквизитам:
ИНН _________________________________________________________
Название банка ________________________________________________
Р/с____________________________________________________________
БИК __________________________________________________________
Индекс ________________________________________________________
Юридический адрес ____________________________________________
_______________________________________________________________
Контактный телефон (с указанием кода) _______________________________
Дата______________________ М. П. Подпись