О ПОРЯДКЕ ВЫПЛАТЫ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЧЛЕНАМ СЕМЕЙ ГРАЖДАН, ПОГИБШИХ (УМЕРШИХ) В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛЕСНЫХ И ЛАНДШАФТНЫХ ПОЖАРОВ, ПРОИЗОШЕДШИХ В 2010 ГОДУ НА ТЕРРИТОРИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Приложение
к Порядку
выплаты единовременного пособия
членам семьи гражданина, погибшего
(умершего) в результате лесных и ландшафтных
пожаров территории Воронежской области
в 2010 году

Первому заместителю руководителя департамента

труда и социального развития Воронежской области

В.А. Столярову

От _________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Зарегистрированного по адресу: _______________

___________________________________________

Паспорт серия ____________ N ________________

Выдан "___" __________ __________г. __________

Кем _______________________________________

Заявление

Прошу выплатить единовременное пособие за погибшего ___________________

в результате лесного пожара в 2010 г. на лицевой счет N ___________________

____________________ в __________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"___" _________________ 2010 г. ________________________________________

(подпись)