"Приложение 1
к Положению
"О порядке назначения ежемесячной
доплаты к трудовой пенсии по
старости (инвалидности) лицам,
замещавшим в Курганской области
должности в исполнительных
органах государственной власти и
управления Союза ССР и РСФСР"
Форма N 1
Губернатору Курганской области
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
____________________________________
(должность заявителя)
Адрес ______________________________
____________________________________
Адрес электронной почты ____________
____________________________________
Телефон ____________________________
Паспорт ________ выдан _____________
(серия, N) (кем и когда)
____________________________________
СНИЛС ______________________________
Заявление
В соответствии с Законом Курганской области от 3 сентября 2002 года N
216 "О доплате к трудовой пенсии по старости (инвалидности) лицам,
замещавшим в Курганской области должности в исполнительных органах
государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР" прошу установить
мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии по старости (инвалидности).
Трудовую пенсию ______________________________________________________
(вид пенсии, N пенсионного дела)
получаю в _______________________________________________________________.
(наименование органа, выплачивающего пенсию)
При замещении государственной должности, а также должности в органе
местного самоуправления, при назначении мне пенсии за выслугу лет,
ежемесячного пожизненного содержания, при установлении дополнительного