Государственное учреждение — комплексный центр социального обслуживания населения по _____________________ району (городу) уведомляет Вас о досрочном расторжении договора на оказание гарантированных государством социальных услуг на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам на условиях частичной (полной) оплаты от______________ N _____ на основании нарушения пункта _______ указанного договора с ____________20____года (либо указываются иные основания досрочного расторжения договора, указанные в пункте 35 настоящего Административного регламента со ссылкой на нормативные правовые акты).
Подпись директора центра ___________________
Дата_____________________
Уведомление получил______________ /______________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата получения уведомления________________
Приложение 4
к Административному регламенту предоставления Главным управлением социальной защиты населения Курганской области государственной услуги по снятию граждан пожилого возраста и инвалидов с социального обслуживания на дому
Примерный образец служебной записки
Директору ________________________
__________________________________
(наименование центра)
_________________________________________
(инициалы, фамилия директора)
от заведующего отделением социального
обслуживания на дому N ______________
_________________________________________
(инициалы, фамилия зав. отделением)
Служебная записка
Довожу до Вашего сведения, что _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество обслуживаемого гражданина)
проживающего по адресу:_________________________________________________________________
выявлена активная форма туберкулеза, что в соответствии с Федеральным законом от
2 августа 1995 года N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов" является противопоказанием к социальному обслуживанию на дому.
В связи с этим прошу ________________________________снять с социального
(фамилия, инициалы обслуживаемого гражданина)
обслуживания на дому с________________20____года.
Основание: справка врачебной комиссии учреждения здравоохранения.