Об утверждении Административного регламента предоставления Главным управлением социальной защиты населения Курганской области государственной услуги по снятию граждан пожилого возраста и инвалидов с социального обслуживания на дому

БЛОК - СХЕМА предоставления государственной услуги по снятию граждан пожилого возраста и инвалидов с социального обслуживания на дому

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления Главным управлением

социальной защиты населения Курганской

области государственной услуги по снятию

граждан пожилого возраста и инвалидов

с социального обслуживания на дому

Примерный образец заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу снять меня _______________________с социального обслуживания на дому

(постоянно или временно)

в связи ________________________________________________________________ (указать причину) с____________________по__________________20_____года_____________________

(указать дату снятия или период временного снятия)

О возможных последствиях принятого решения, которое может повлечь за собой ухудшение состояния здоровья или угрозу жизни проинформирован.

Подпись гражданина___________________

Дата________________________

Заявление зарегистрировано "___" ______________ 20____ г. N ______

Подпись специалиста центра обслуживания

____________________________

Дата________________________

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления Главным управлением