Об утверждении Административного регламента Департамента образования, культуры и молодёжной политики Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги "Подтверждение документов государственного образца об образовании, об учёных степенях и учёных званиях"

Приложение 1
к Административному регламенту Департамента образования, культуры и молодежной политики Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги "Подтверждение документов государственного образца об образовании, об учёных степенях и учёных званиях"

ЗАЯВЛЕНИЕ на подтверждение документа государственного образца об образовании, об учёной степени и учёном звании

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя (обладателя документа, или его законного представителя, или _______________________

уполномоченного обладателем документа либо его законным представителем лица, действующего на основании оформленной в

_______________________________________________________________________________________________,

соответствии с "Основами законодательства Российской Федерации о нотариате" от 11 февраля 1993 года N 4462-I доверенности))

документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________

(номер, серия, кем и когда выдан)

контактный адрес и номер телефона

_______________________________________________________________________________________________,

представляю по доверенности ___________________

(реквизиты доверенности)

гр. ___________________________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество доверителя полностью)

Прошу подтвердить документ государственного образца об образовании, об учёной степени, учёном звании (нужное подчеркнуть):

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) обладателя документа, реквизиты документа

(наименование, дата, номер, кем и когда выдан))

К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________