Начальнику Межрайонного управления министерства
социального развития, опеки и попечительства
Иркутской области N ___________________________
от ___________________________________________,
(фамилия, имя и (если имеется)
отчество гражданина, год рождения)
проживающего по адресу: _______________________
______________________________________________,
имеющего регистрацию по месту
жительства по адресу: _________________________
______________________________________________,
паспорт: ______________________________________
(серия, номер,
_______________________________________________
кем и когда выдан)
телефон домашний: _____________________________
телефон рабочий: ______________________________
телефон сотовый: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать предварительное разрешение на выдачу доверенности от имени
подопечного гр. __________________________________________________________,
(фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина, дата рождения)
имеющего(ую) регистрацию по месту жительства по адресу: ___________________
__________________________________________________________________________.
В связи с необходимостью _____________________________________________.
(указывается цель оформления доверенности)
С правами, обязанностями и ответственностью опекуна (попечителя),
телефонами, адресами министерства социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области, юридических служб, медицинских