Начальнику Межрайонного управления министерства
социального развития, опеки и попечительства
Иркутской области N ___________________________
_______________________________________________
(Ф.И.О.)
от ___________________________________________,
(Ф.И.О., год рождения)
проживающего по адресу: _______________________
______________________________________________,
имеющего регистрацию по месту жительства по
адресу: _______________________________________
______________________________________________,
паспорт: ______________________________________
(серия, номер, кем, когда выдан)
телефон домашний ______________________________
телефон рабочий _______________________________
телефон сотовый _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
имеющий(-ая) регистрацию по месту жительства по адресу: ___________________
__________________________________________________________________________,
прошу назначить меня помощником над _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
в связи с тем, что он по состоянию здоровья не может самостоятельно
осуществлять и защищать свои права, осуществлять обязанности.
С правами, обязанностями и ответственностью помощника, телефонами,