ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 01 ноября 2007 года N 374-п
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОЛОЖЕНИЕ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
{УТРАТИЛ СИЛУ:
Указ Губернатора Иркутской области от 18.07.2011 г. N 184-уг}
В целях усовершенствования медико-экономического контроля лекарственной помощи, предоставляемой отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", руководствуясь пунктом 4 статьи 30 Устава Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, постановляю:
1. Утвердить прилагаемые изменения в Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, утвержденное постановлением главы администрации округа от 15.05.2006 г. N 149-п.
2. Настоящее постановление подлежит официальному опубликованию в газете "Панорама округа".
А.Тишанин
Изменения в Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, утвержденное постановлением главы администрации округа от 15.05.2006 г. N 149-п
Внести в Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, утвержденное постановлением главы администрации округа от 15.05.2006 г. N 149-п (далее по тексту - Положение), следующие изменения:
1. Абзац 2 "Вневедомственный контроль объемов и КМП по ОМС" раздела 4 "Система вневедомственного ККМП" Положения дополнить дефисом 2 следующего содержания:
- медико-экономический контроль за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в МО и фармацевтической организации.
2. Приложение N 8 к Положению "Перечень дефектов при оказании медицинской помощи и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг" изложить в следующей редакции:
ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РАЗМЕРЫ УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
N п/п | Перечень дефектов, нарушений | Размер недоплаты |
1. | Ограничение доступности медицинской помощи: | |
1.1. | Необоснованный отказ пациенту в предоставлении бесплатных медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС и лицензией учреждения | В размере 5 МРОТ (*) за каждый случай |
1.2. | Взимание платы с пациента за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС | Возврат денежных средств пациенту из средств медицинского учреждения |
1.3. | Приобретение пациентом лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения (ИМН) в период пребывания в стационаре по рекомендации врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и предусмотренных стандартом лечения | Возврат пациенту денежных средств, затраченных на приобретение лекарственных препаратов и ИМН, из средств медицинского учреждения |
1.4. | Нарушения условий предоставления пациентам медицинских услуг, определенных Территориальной программой и договором на предоставление медицинской помощи в системе ОМС, кроме случаев, не зависящихот медицинского учреждения | В размере 3 МРОТ за каждое нарушение |
1.5. | То же, повлекшее ухудшение состояния больного | В размере 5 МРОТ за каждое нарушение |
2. | Ненадлежащее оказание медицинской помощи: | |
2.1. | Несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента) или лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий, не повлиявшее на состояние пациента | Оплата по УКЛ |
2.2. | То же, неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения | Стационар: неоплата 50% стоимости медицинских услуг. Поликлиника: в размере 2 МРОТ за каждое нарушение |
2.3. | Невыполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических и(или) лечебных мероприятий, неблагоприятно повлиявших на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения | Стационар: 100%стоимости медицинских услуг. Поликлиника: в размере 5 МРОТ за каждое нарушение |
2.4. | То же, привлекшее инвалидизацию пациента | 100% стоимости медицинских услуг, а такжевозмещение расходов страховщика на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения в ЛПУ, работающих в системе ОМС, по выбору страховщика по тарифам ОМС |
2.5. | То же, повлекшее летальный исход | 100% стоимости медицинских услуг |
2.6. | Преждевременное прекращение лечения (преждевременная выписка) при недостижении клинического эффекта и (или) утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента) | Стационар: 50% стоимости медицинских услуг. Поликлиника: в размере 2 МРОТ за каждое нарушение |
2.7. | Действия медицинского персонала, обусловившие развитие нового патологического состояния у пациента (развитие ятрогенной патологии) | Стационар: 100% стоимости медицинскихуслуг (лечение ятрогенной патологии). Поликлиника: в размере 2 МРОТ |
2.8. | Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводутогоже заболевания в течение 10 днейсодня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения встационаре вследствие недостижения результата предыдущего случая лечения | Стационар: 50% стоимости медицинских услуг предыдущего лечения(послепроведения ЭКМП) |
3. | Нанесение экономического ущерба страховщику: | |
3.1. | Госпитализация пациента без медицинских показаний | 100% стоимость медицинских услуг |
3.2. | Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях | 100% стоимостьмедицинских услуг |
3.3. | Госпитализация пациента на койку круглосуточного пребывания при состояниях, не требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции по эпидемиологическим и иным обоснованным показаниям (необоснованная госпитализация на койку круглосуточного пребывания, но обоснованная на койку дневного пребывания) | Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, установленным для дневных стационаров в стационарах по соответствующему профилю |
3.4. | Госпитализация пациента в отделение,не соответствующее профилю заболевания пациента (непрофильная госпитализация) | Сумма, равная разнице между примерным тарифом и тарифом соответствующегопрофильного отделения |
3.5. | Направление пациента в плановом порядке в стационар без предварительного амбулаторного обследования | В размере 2 МРОТ |
3.6. | Включение в счета фактически не выполненных услуг, посещений | 100-процентная стоимость невыполненных медицинских услуг, посещений |
3.7. | Повторное включение в счета одной и той же медицинской услуги | 100% стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате |
3.8. | Включение в счета медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу ОМС и/или не предусмотренных действующей лицензией | 100% стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате |
3.9. | Предъявление счета по завышенному тарифу, не соответствующему категории медицинского учреждения, объему выполненных медицинских услуг по соответствующему профилю,виду медицинских услуг | Сумма, соответствующая разнице между примернымтарифом и тарифом, который надлежит применить |
3.10. | Необоснованное увеличение сроков лечения и | Стоимость превышениясроков лечения и количества медицинских услуг |
3.11. | Включение счета медицинских услуг, оказанных гражданам, не подлежащим обязательному медицинскому страхованию на территории РФ | 100-процентная стоимость медицинских услуг, подлежащих экспертизе |
4. | Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы, нарушающие права пациентов: | |
4.1. | Отказ администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской помощи, а также в представлении финансовой и иной документации | 100%стоимостимедицинских услуг, подлежащих экспертизе |
4.2. | Отсутствие без уважительных причин первичной медицинскойдокументации,подтверждающей факт оказания медицинских услуг | 100-процентнаястоимость неподтвержденныхмедицинских услуг |
4.3. | Дефекты оформления первичноймедицинской документации, приведшиекневозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи | До 10% стоимости медицинских услуг, подтвержденных экспертизой |
4.4. | Дефекты оформления счетов и реестров счета, затрудняющие проведение экспертизы (отсутствие признаков идентификации пациентов как в паспортной, так и в медицинской части; | К оплате не принимается |
4.5. | Несвоевременное представление реестров (счетов) за оказанные медицинские услуги | 5% стоимости медицинских услуг, включенных в реестр |
4.6. | Нарушение прав пациента, предусмотренных законодательством РФ (по результатам экспертного контроля, проверок) | В размере 1 МРОТ за каждое нарушение |
5. | Дефекты в лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь в амбулаторно-поликлинических условиях: | |
5.1. | Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного: | |
5.1.1. | - записи о выписке льготных рецептов | 20%стоимостимедицинских услуг, включенных в реестр |
5.1.2. | - сведений, подтверждающих право граждан на льготы по лекарственному обеспечению | 20%стоимостимедицинских услуг, включенных в реестр |
5.1.3. | - страхового номера индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) гражданина, серии и номера полиса ОМС | 20%стоимостимедицинских услуг, включенных в реестр |
5.2. | Обоснованияназначениялекарственного средства (ЛС) (отметки о дате приема, записи осмотра врача с указанием диагноза, разовой и курсовой дозы ЛС, отсутствие записей, подтверждающих контроль врача за лечением, и другие нарушения в назначении ЛС): | от 20% - 100% |
5.2.1. | - отметки о дате приема | 20% |
5.2.2. | - записи осмотра врача с указанием диагноза | 20% |
5.2.3. | - записи осмотра врача с отметкой разовой, курсовой дозы ЛС | 20% |
5.2.4. | -отсутствиезаписей,подтверждающих контроль врача за лечением | 20% |
5.2.5. | - назначение ЛС без осмотра пациента или отсутствие записи, подтверждающейосмотр пациента | 20% |
6. | Наличие в медицинской карте амбулаторного больного записей, содержащих ошибок (Ф.И.О. гражданина, дата рождения, код МКБ и др.) | 20% |
7. | Нарушение действующего порядка выписки ЛС: | |
7.1. | - выписка рецептовЛСбеззаключения врачебнойкомиссии (ВК) лечебно-профилактическогоучреждения (ЛПУ) (раздел перечня ЛС, подлежащих выписке по ВК ЛПУ) | 100% |
7.2. | - выписка рецептов ЛС, не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи, без заключения ВК ЛПУ | 100% |
7.3. | - выписка лекарственных средств в количествах, превышающих разовые и курсовые дозы | 100% |
7.4. | - одновременноеназначение медикаментов-аналогов по фармакотерапевтическому действию | 100% |
7.5. | - выписка рецептов на ЛС, не входящих в перечень льготных ЛС | 100% |
7.6. | - выписка рецептов на специфическое ЛС, без записиконсультацииспециалистаузкого профиля, без заключения ВК ЛПУ | 100% |
7.7. | - отсутствие в ЛПУ копий рецептов | 100% |
7.8. | - выписка ЛС во время пребывания больного на стационарном лечении или для использования в стационарных условиях | 100% |
7.9. | - назначение 5 и более ЛС одномоментно или 10 и более ЛС в месяц без решения ВК ЛПУ | 100% |
Примечание:
(*) МРОТ для целей настоящего Положения определяется согласно статье 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда" от 19.06.2000 N 82-ФЗ.