Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление работникам государственных учреждений Иркутской области, находящихся в ведении министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, компенсации части стоимости путевки на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях, расположенных на территории Иркутской области" (с изменениями на 29 октября 2021 года)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление работникам государственных
учреждений Иркутской области, находящихся
в ведении министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области,
компенсации части стоимости путевки на
санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных
организациях, расположенных на территории
Иркутской области"

(в ред. Приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 21.12.2020 N 53-194/20-мпр)

                                    В _____________________________________
                                         (наименование государственного

                                    _______________________________________
                                          учреждения Иркутской области)

                                    от ___________________________________,
                                          (фамилия, имя и (если имеется)
                                       отчество работника государственного
                                          учреждения Иркутской области)

                                    _______________________________________
                                    зарегистрированного(ой) по адресу:
                                    _______________________________________
                                    ______________________________________,
                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    ______________________________________,
                                    паспорт _______________________________
                                    выдан ________________________________,
                                    контактный телефон: ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ЧАСТИ СТОИМОСТИ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Прошу предоставить компенсацию части стоимости путевки на

санаторно-курортное лечение в _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование санаторно-курортной организации)

расположенный(ую) на _____________________________________________________,

(адрес на территории Иркутской области)

приобретенной за счет собственных средств.

Сообщаю реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной

организации, на который прошу перечислить денежные средства:

ИНН ___________________ (10 знаков), КПП __________________ (9 знаков),

БИК __________ (9 знаков), кор. счет _________________________ (20 знаков),

р/счет или лицевой _____________________________ (20 знаков) - р/счет банка

(обязательно для заполнения)

_____________________________ (20 знаков) - счет получателя на сбер. книжку

или ___________________ (16 знаков) - счет получателя на пластик. карточку.

Банк получателя ______________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1) документ, удостоверяющий личность заявителя;

2) путевку в санаторно-курортную организацию, расположенную на

территории Иркутской области;

3) документы, подтверждающие оплату путевки в санаторно-курортную

организацию, расположенную на территории Иркутской области (квитанция об

оплате путевки в санаторно-курортную организацию, расположенную на

территории Иркутской области, кассовый чек, договор с санаторно-курортной