Акт проверки возможности переоформления лицензии на медицинскую деятельность
______________ " " 200 г.
Мною, Ф.И.О. - должность осуществлена проверка возможности переоформления лицензии
Номер лицензии: ________ на осуществление медицинской деятельности
Срок действия лицензии: с до_____________________
Лицензирующий орган:
Основания для переоформления лицензии:____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Полное название лицензиата: _______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Юридический адрес:______________________________________________
________________________________________________________________
Контактный телефон:_____________________________________________
Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель):
________________________________________________________________
Адрес (адреса) мест осуществления деятельности/место жительства индивидуального предпринимателя:_____________________
________________________________________________________________
Дата предоставления лицензиатом заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии:______________________
Дата внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей):________________________________
При проверке со стороны:__________________________________________
________________________________________________________________
(полное название лицензиата)
присутствовали:__________________________________________________________________________________________________________________