Лицензиату
Выписка из распоряжения министерства здравоохранения Иркутской области от N
В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп,
ФИО - начальнику отдела лицензирования и контроля качества медицинской помощи управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ____ сроком действия с ___ года по года, предоставленного ___________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________;
юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя __________________________________________________________________;
ИНН: ___________;
ГРН/ОГРН: ___________;
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________;
Причины отказа:
Уполномоченное лицо ______________ ________ (подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)