ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ

Приложение N 5
к заявлению

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ________________________________

Наименование юридического лица/ __________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)

______________________________ представил, а лицензирующий орган -

Министерство здравоохранения Иркутской области

наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.

нижеследующие документы для переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть)

I. В связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением места нахождения юридического лица

___ <*> изменением места жительства или реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

___ <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

___ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

II. В. связи