Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ________________________________
Наименование юридического лица/ __________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии ______________________представил,
а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Иркутской области
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии "__" __________ 20__ г. нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность:
N | Наименование документа | Кол-во | Дополнительно |
1. | Заявление о предоставлении лицензии на | ||
2. | Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке. | ||
3. | Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за лицензирование медицинской деятельности | ||
4. | < * > Копии документов, подтверждающих | ||
5. | < * > Копии документов, подтверждающих | ||
6. | < * > Копии документов об образовании | ||
7. | < * > Копии документов об образовании | ||
8. | < * > Копии регистрационных удостоверений | ||
9. | < * > Копии документов об образовании и | ||
10. | < * > Копия выданного в установленном | ||
11. | Доверенность на лицо, представляющее |
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
Должность Руководитель соискателя лицензии
сотрудника или индивидуальный
лицензирующего органа предприниматель
Представитель соискателя лицензии
по доверенности
Фамилия N _________________
Имя от "__" __________________
Отчество По почте
Подпись
Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего органа Заявителя