Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ

Приложение 2
к заявлению

Опись документов


Настоящим удостоверяется, что ________________________________

Наименование юридического лица/ __________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии ______________________представил,

а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Иркутской области

наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии "__" __________ 20__ г. нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность:

N
 п/п

Наименование документа

Кол-во
 листов

Дополнительно
 представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии на
 медицинскую деятельность с указанием
 заявляемых работ (услуг).

2.

Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке.

3.

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за лицензирование медицинской деятельности

4.

< * > Копии документов, подтверждающих
 наличие у соискателя лицензии на праве
 собственности или ином законном
 основании зданий, помещений,
 необходимых для осуществления
 медицинской деятельности

5.

< * > Копии документов, подтверждающих
 наличие у соискателя лицензии на праве
 собственности или ином законном
 основании оборудования и другого
 материально-технического оснащения,
 необходимых для осуществления
 медицинской деятельности

6.

< * > Копии документов об образовании
 (послевузовском профессиональном
 образовании, повышении квалификации) и
 документов, подтверждающих стаж работы
 руководителя юридического лица или его
 заместителя

 < * > Копии документов об образовании
 (послевузовском, дополнительном
 профессиональном образовании,
 повышении квалификации) и документов,
 подтверждающих стаж работы
 индивидуального предпринимателя,
 связанный с выполнением работ (услуг)

7.

< * > Копии документов об образовании
 (послевузовском, дополнительном
 профессиональном образовании, повышении
 квалификации) специалистов, состоящих в
 штате соискателя лицензии или
 привлекаемых им на законном основании
 для осуществления работ (услуг)

8.

< * > Копии регистрационных удостоверений
 и сертификатов соответствия на
 используемую медицинскую технику

9.

< * > Копии документов об образовании и
 квалификации работников соискателя
 лицензии, осуществляющих техническое
 обслуживание медицинской техники, или
 договора с организацией, имеющей
 лицензию на осуществление этого вида
 деятельности

10.

< * > Копия выданного в установленном
 порядке санитарно-эпидемиологического
 заключения о соответствии соискателя
 лицензии санитарным
 правилам осуществляемой медицинской
 деятельности

11.

Доверенность на лицо, представляющее
 документы на лицензирование.

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии

Должность Руководитель соискателя лицензии

сотрудника или индивидуальный

лицензирующего органа предприниматель

Представитель соискателя лицензии

по доверенности

Фамилия N _________________

Имя от "__" __________________

Отчество По почте

Подпись

Подпись

М.П. М.П.

Лицензирующего органа Заявителя