Точный
Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ

Приложение 29
к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Регистрационный номер: _______________________________
 ( заполняется лицензирующим органом )

от____________________________
   В министерство здравоохране ния
 Иркутской области

заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N _____________________________ лицензии

от " ______"_____________ 20___г., предоставленной

________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае,   если имеется), данные  документа, удо стоверяющего  личность индивидуального   предпринимателя

2.

Сокращенное наименование  (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование  (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица
 Место жительства  индивидуального
  предпринимателя  (с указанием почтового  индекса)

5.

Основной государственный
 регистрационный номер записи о
 государственной регистрации (для
 индивидуального предпринимателя) Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица)

6.

Данные документа, подтверждающего
 факт внесения сведений о юридическом
 лице в Единый государственный реестр
 юридических лиц или индивидуальном
 предпринимателе в Единый
 государственный реестр индивидуальных
 предпринимателей

Выдан ________________________________
  (орган, выдавший документ)
 Дата выдачи _________________
   Бланк: серия ___________ N ______________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________________________
  (орган, выдавший докум ент)
   Дата выдачи _________________
   Бланк: серия ___________ N ____________

9.

Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
 Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность

10

Данные документа, подтверждающего факт прекращения лицензируемой деятельности с указанием даты фактического прекращения

11.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом /индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа

< * > На бумажном носителе лично
 < * >  На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением  о вручении
 < * >  В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

_____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20____ г _____________________

(Подпись)