Подготовлено в
соответствии с приказом
Минэкономразвития РФ
от 30.04.2009 N 141
г. ____________________ с "___"________ 200_ г.
____ ч. ____ мин.
по "___"_______ 200_ г.
____ ч. ____ мин.
АКТ ПРОВЕРКИ
министерством здравоохранения Иркутской области возможности выполнения
соискателем лицензии
лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности
N ___
Комиссией в составе (уполномоченным должностным лицом): _______
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа) (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
действующей на основании распоряжения министерства здравоохранения Иркутской области от " " ___________20___ N _____ за подписью министра здравоохранения Иркутской области
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности" в отношении: _____________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица)
юридический адрес:_______________________________________________
контактный телефон: _____________________________________________
по адресам мест осуществления деятельности:
__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
При проверке со стороны ______________________________________
(полное наименование соискателя лицензии)
__________________________________________________________________ присутствовали:______________________________________________________________________________________________________________________
Заявляемый перечень работ (услуг) по адресу осуществления медицинской деятельности: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________