• Текст документа
  • Статус
Оглавление
Поиск в тексте
Недействующий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 14 февраля 2012 года N 24-мпр

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ

{УТРАТИЛ СИЛУ:
Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 15.05.2013 N 75-мпр}

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 года N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 года N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования медицинской деятельности формы:

а) Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (Приложение 1);

б) Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (Приложение 2);

в) Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (Приложение 3);

г) Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность (Приложение 4);

д) Уведомление о возврате заявления на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, предоставленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Приложение 5);

е) Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, предоставленных лицензиатом в соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Приложение 6);

ж) Заявление о прекращении медицинской деятельности (Приложение 7);

з) Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявлению лицензиата (Приложение 8);

и) Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (Приложение 9);

к) Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (Приложение 10);

л) Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (Приложение 11);

м) Выписка из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности о конкретном лицензиате (Приложение 12);

н) Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (Приложение 13);

о) Выписка из приказа министерства здравоохранения Иркутской области о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (Приложение 14);

п) Выписка из приказа министерства здравоохранения Иркутской области об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (Приложение 15);

р) Акт проверки органом государственного контроля (надзора), возможности выполнения юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности (Приложение 16);

с) Акт проверки органом государственного контроля (надзора), соблюдения юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (Приложение 17);

т) Акт проверки возможности переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (Приложение 18);

у) Уведомление руководителю о составлении протокола об административном правонарушении (Приложение 19);

ф) Уведомление руководителю о направлении протокола об административном правонарушении в суд (Приложение 20);

х) Предписание об устранении нарушений лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (Приложение 21);

ц) Протокол об административном правонарушении (Приложение 22).

2. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности формы:

а) Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (Приложение 23);

б) Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (Приложение 24);

в) Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (Приложение 25);

г) Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность (Приложение 26);

д) Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, предоставленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Приложение 27);

е) Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, предоставленных лицензиатом в соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Приложение 28);

ж) Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (Приложение 29);

з) Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (Приложение 30);

и) Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (Приложение 31);

к) Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (Приложение 32);

л) Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (Приложение 33);

м) Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате (Приложение 34);

н) Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (Приложение 35);

о) Выписка из приказа министерства здравоохранения Иркутской области о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (Приложение 36);

п) Выписка из приказа министерства здравоохранения Иркутской области об отказе в предоставлении лицензии на фармацевтической деятельность (Приложение 37);

р) Акт проверки органом государственного контроля (надзора), возможности выполнения юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем лицензионных требований и условий для осуществления фармацевтической деятельности (Приложение 38);

с) Акт проверки органом государственного контроля (надзора), соблюдения юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (Приложение 39);

т) Акт проверки возможности переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (Приложение 40);

у) Уведомление руководителю о составлении протокола об административном правонарушении (Приложение 41);

ф) Уведомление руководителю о направлении протокола об административном правонарушении в суд Иркутской области (Приложение 42);

х) Предписание об устранении нарушений лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (Приложение 43);

ц) Протокол об административном правонарушении (Приложение 44).

3. Утвердить используемые в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений формы:

а) Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 45);

б) Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 46);

в) Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 47);

г) Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 48);

д) Уведомление о возврате заявления на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, предоставленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Приложение 49);

е) Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, предоставленных лицензиатом в соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Приложение 50);

ж) Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 51);

з) Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата (Приложение 52);

и) Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 53);

к) Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 54);

л) Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 55);

м) Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений о конкретном лицензиате (Приложение 56);

н) Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 57);

о) Выписка из приказа министерства здравоохранения Иркутской области о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 58);

п) Выписка из приказа министерства здравоохранения Иркутской области об отказе в предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 59);

р) Акт проверки органом государственного контроля (надзора), возможности выполнения юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем лицензионных требований и условий для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 60);

с) Акт проверки органом государственного контроля (надзора), соблюдения юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 61);

т) Акт проверки возможности переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 62);

у) Уведомление руководителю о составлении протокола об административном правонарушении (Приложение 63);

ф) Уведомление руководителю о направлении протокола об административном правонарушении в суд (Приложение 64);

х) Предписание об устранении нарушений лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 65);

ц) Протокол об административном правонарушении (Приложение 66).

4. Признать утратившими силу приказы министерства здравоохранения Иркутской области:

а) от 31 декабря 2009 г. N 1903-мпр "Об утверждении форм документов";

б) от 23 ноября 2010 года N 333-мпр "О внесении изменений в приказ об утверждении форм документов;

в) от 9 марта 2011 года N 14-мпр "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 31 декабря 2009 года N 1903-мпр".

Министр
Д.В. Пивень

Приложение 1

к приказу министерства здравоохранения

Иркутской области

от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Регистрационный номер: ______________________

(заполняется

лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Иркутской области

Заявление

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность


1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае,
если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае,
если имеется)

4.

Место нахождения юридического лица;

место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)

5.

Почтовый адрес соискателя лицензии

Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)

Основной государственный регистрационный номер
(для юридического лица)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
(для индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей

Выдан _________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код
подразделения _________
Адрес налоговой
инспекции _____________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________

6.

Контактный телефон (с указанием кода города)

7.

Адрес электронной почты (при наличии)

8.

Форма получения лицензии

< * > На бумажном носителе лично
< * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
< * > В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской

деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель __________________

ФИО, подпись

М.П.

"__" _______ 20_ г.

Приложение 1. Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

Приложение 1
к заявлению

В министерство здравоохранения

Иркутской области


__________________________________________________________________

Наименование юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________

1._________________________________________________________________

(указываются адрес с указанием почтового индекса для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п

Работы (услуги)

Примечание

2._________________________________________________________________

(указываются адрес с указанием почтового индекса для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п

Работы (услуги)

Примечание

Руководитель учреждения

(Индивидуальный предприниматель) _________________________________

ФИО, подпись

МП "__" _____________ 20 г.

Приложение 2. Опись документов

Приложение 2
к заявлению


Настоящим удостоверяется, что ________________________________

Наименование юридического лица/ __________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии ______________________представил,

а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Иркутской области

наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии "__" __________ 20__ г. нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность:

N
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно
представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность с указанием
заявляемых работ (услуг).

2.

Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке.

3.

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за лицензирование медицинской деятельности

4.

< * > Копии документов, подтверждающих
наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или ином законном
основании зданий, помещений,
необходимых для осуществления
медицинской деятельности

5.

< * > Копии документов, подтверждающих
наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или ином законном
основании оборудования и другого
материально-технического оснащения,
необходимых для осуществления
медицинской деятельности

6.

< * > Копии документов об образовании
(послевузовском профессиональном
образовании, повышении квалификации) и
документов, подтверждающих стаж работы
руководителя юридического лица или его
заместителя

< * > Копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы
индивидуального предпринимателя,
связанный с выполнением работ (услуг)

7.

< * > Копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) специалистов, состоящих в
штате соискателя лицензии или
привлекаемых им на законном основании
для осуществления работ (услуг)

8.

< * > Копии регистрационных удостоверений
и сертификатов соответствия на
используемую медицинскую технику

9.

< * > Копии документов об образовании и
квалификации работников соискателя
лицензии, осуществляющих техническое
обслуживание медицинской техники, или
договора с организацией, имеющей
лицензию на осуществление этого вида
деятельности

10.

< * > Копия выданного в установленном
порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии соискателя
лицензии санитарным
правилам осуществляемой медицинской
деятельности

11.

Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование.

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии

Должность Руководитель соискателя лицензии

сотрудника или индивидуальный

лицензирующего органа предприниматель

Представитель соискателя лицензии

по доверенности

Фамилия N _________________

Имя от "__" __________________

Отчество По почте

Подпись

Подпись

М.П. М.П.

Лицензирующего органа Заявителя

Приложение 2

к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Регистрационный номер: __________________________ от _____________

(заполняется лицензирующим

органом)

В министерство здравоохранения

Иркутской области

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности


N ______________, выданной ___________________________________

______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________

в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением места нахождения юридического лица

___ <*> изменением места жительства или реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

___ <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

___ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> Нужное подчеркнуть.

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате или правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов с указанием почтового индекса)

1.Адрес:_____________
1.1 Основание использования (договор аренды, договор субаренды, договор безвозмездного пользования (с актами приема-передачи), оперативное управление, собственность - указать реквизиты документа)
___________________

1.Адрес:_____________
1.1 Основание использования (договор аренды, договор субаренды, договор безвозмездного пользования (с актами приема-передачи), оперативное управление, собственность - указать реквизиты документа)
___________________

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия N

Выдан
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия N

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения
Адрес налоговой инспекции

Код подразделения
Адрес налоговой инспекции

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан:
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия
N

Выдан:
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия
N

12

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан:
(орган, в ыдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия N

13

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности (дата выдачи, N , указать разрешенные работы (услуги) по каждому адресу осуществления деятельности)*

14

Контактный телефон/факс лицензиата

Тел: (с указанием кода города)

15

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

Форма получения лицензии

< * > На бумажном носителе лично
< * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
< * > В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

* заполняется в случае переоформления лицензии в связи с:

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

в лице _____________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________,

(документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

___________________

(Ф.И.О., подпись)

МП "__" _______________ 20 г.

Приложение 1. Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

Приложение 1
к заявлению

В министерство здравоохранения

Иркутской области


__________________________________________________________________

Наименование юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________

1._________________________________________________________________

(указываются адрес с указанием почтового индекса для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п

Работы (услуги)

Примечание

2._________________________________________________________________

(указываются адрес с указанием почтового индекса для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п

Работы (услуги)

Примечание

Руководитель учреждения

(Индивидуальный предприниматель) _________________________________

ФИО, подпись

МП "__" _____________ 20 г.

Приложение N 2. Сведения о наличии у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление медицинской деятельности, индивидуального предпринимателя высшего ...

Приложение N 2
к заявлению

Сведения о наличии у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление медицинской деятельности, индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;

___________________________________________________________________________________________

(наименование и юридический адрес учреждения, с указанием почтового индекса)


Реквизиты документа (приказ, распоряжение, др.) о назначении на должность

ФИО руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление медицинской деятельности, индивидуального предпринимателя

Сведения об образовании
наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность;
наименование учебного ве заведения и даты прохождения специализации;
усовершенствования за последние 5 лет, наименование темы, количество часов;
сертификат - дата выдачи, специальность)

Диплом об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность)

Послевузовская подготовка
Специализация (наименование учебного заведения и даты прохождения послевузовской подготовки и специализации с указанием специальн)

Усовершенствование (за последние 5 лет, даты, наименование темы, количество часов) сертификат специалиста (дата окончания,
специальность)

Категория

Стаж работы

Работы, услуги, выполняемые:

От N

"_____" _________________________г. ________________________________________________ (подпись руководителя учреждения )

Приложение N 3. Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальностям

Приложение N 3
к заявлению

____________________________________________________________________________________________

(наименование и юридический адрес учреждения с указанием почтового индекса)

Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса): ____________________________________________

Наименование работ и услуг по специальностям
(в соответствии и в порядке согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 10 мая 2007 г. N 323)

ФИО врачей, мед.сестер
(в алфавитном порядке по каждому виду деятельности отдельно )

Сведения об образовании
(наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность;
наименование учебного заведения и даты прохождения специализации;
усовершенствования за последние 5 лет, наименование темы, количество часов;
сертификат - дата выдачи, специальность)

Диплом об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность)

Послевузовская подготовка
Специализация (наименование учебного заведения и даты прохождения послевузовской подготовки и специализации с указанием специальности)

Усовершенствование (за последние 5 лет, даты, наименование темы, количество часов) сертификат специалиста (дата окончания,
специальность)

Категория

Стаж работы

Работы, услуги, выполняемые:
1) при осуществлении доврачебной медицинской помощи по:

2) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе:
а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:

2) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе:
в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по*:

* продолжить

"_____" _________________________г. ________________________________________________ (подпись руководителя учреждения )

Приложение N 4. Сведения об оснащении медицинской техникой

Приложение N 4
к заявлению

___________________________________________________________________________________________

(наименование и юридический адрес учреждения с указанием почтового индекса)

Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса):_______________________________________

(Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности)


N
п/п

Виды работ и услуг

Наименование
медицинской техники

Год выпуска

Год постановки на учет
(приобретения, аренды и т.д.)

Регистрационные удостоверения

Сертификаты соответствия

номер

срок
действия

производитель
(фирма, страна)

номер

срок
действия

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Работы, услуги, выполняемые:
1) при осуществлении доврачебной медицинской помощи по:

2) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе:
а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:

Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям

перечня медицинской техники, находящейся на оснащении и соответствовать:

- наименованиям МТ в паспорте

- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях

- наименованиям МТ в сертификатах соответствия

В случае, если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

Должность и ФИО руководителя организации _____________________

ФИО индивидуального предпринимателя (подпись)

М.П. "____" ______________ 200 г.

Дополнительно:

1.1 Наименование и адрес организации, осуществляющей гарантийное или техническое обслуживание. Копия лицензии этой организации.

1.2 Копия акта обследования технического состояния медицинской техники и оборудования изготовленных более 1 года назад по вышеуказанным разделам. Обследование проводится организацией, имеющей лицензию на осуществление технического обслуживания медицинской техники.

2. Перечень имеющегося в наличии медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала (с указанием количества)

Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала

Количество

3. Перечень имеющейся в наличии медицинской мебели (с указанием количества)

Наименование медицинской мебели

Количество

Примечание: Все вышеперечисленные документы заверяются подписью руководителя и печатью организации соискателя лицензии.

Приложение N 5. Опись документов

Приложение N 5
к заявлению


Настоящим удостоверяется, что ________________________________

Наименование юридического лица/ __________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)

______________________________ представил, а лицензирующий орган -

Министерство здравоохранения Иркутской области

наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.

нижеследующие документы для переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть)

I. В связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением места нахождения юридического лица

___ <*> изменением места жительства или реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

___ <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

___ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N
п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии на
медицинскую деятельность*

2.

Оригинал действующей лицензии*

3.

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за лицензирование медицинской деятельности**

4.

Доверенность на лицо, представляющее документы*

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

II. В. связи

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N
п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность*

2.

Оригинал действующей лицензии*

3.

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за лицензирование медицинской деятельности**

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности. соответствующих установленным требованиям*

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности*

6.

Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и
документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя;
копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или
привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг);
копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)*

7.

Доверенность на лицо, представляющее документы*

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы принял: Документы сдал лицензиат:

Должность Руководитель лицензиата или индивидуальный

лицензирующего органа предприниматель

сотрудника

Представитель лицензиата по доверенности

Фамилия N _________________

Имя от "__" __________________

Отчество По почте

Подпись

Подпись

М.П. М.П.

Лицензирующего органа Заявителя

Приложение 3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Соискателю лицензии


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, в результате рассмотрения министерством здравоохранения Иркутской области (далее - министерство) заявления ______________________________

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный N ____________ от "___"_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":_________________________________________________

(указать перечень выявленных нарушений)

<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют: _______________________________________________________________

(указать перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) предоставления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Уполномоченное лицо ______________ ________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность

Приложение 4
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Лицензиату


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп,, в результате рассмотрения министерством здравоохранения Иркутской области (далее - министерство) заявления _____________________________

(наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением места нахождения юридического лица

___ <*> изменением места жительства или реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

___ <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

___ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (регистрационный N ________ от "___"_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _______________________________________________________________

(указать перечень выявленных нарушений)

<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют:

_______________________________________________________________

(указать перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Уполномоченное лицо ______________ ________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 5. Уведомление о возврате заявления на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О ...

Приложение 5
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Соискателю лицензии

Уведомление о возврате заявления на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"


В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, министерство здравоохранения Иркутской области, рассмотрев представленные/направленные ____________________________________

(наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный N ________ от "___"_______20____г.),

уведомляет о возврате заявления на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине:

<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":___________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":___________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.

Уполномоченное лицо ______________ ________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N ...

Приложение 6
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Лицензиату

Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ О лицензировании отдельных видов деятельности"


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, министерство здравоохранения Иркутской области, рассмотрев предоставленные/направленные ___________________________________

(наименование лицензиата)

документы (регистрационный N ________ от "___"_______20____г.),

уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине:

<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":___________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":__________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":___________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":__________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":__________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":__________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на л. в 1 экз.

Уполномоченное лицо ______________ ________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 7

к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Регистрационный номер: _______________________________
( заполняется лицензирующим органом )

от____________________________
В министерство здравоохранения
Иркутской области

заявление о прекращении медицинской деятельности

Регистрационный N _____________________________ лицензии

от " ______"_____________ 20___г., предоставленной

________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя) Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица)

6.

Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей

Выдан ________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ___________ N ______________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ___________ N ____________

9.

Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность

10

Данные документа, подтверждающего факт прекращения лицензируемой деятельности с указанием даты фактического прекращения

11.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

< * > На бумажном носителе лично
< * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
< * > В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

_____________________________________________________________________________,

Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20____ г _____________________

(Подпись)

М.П.

________________________________________________________________

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Приложение 8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявлению лицензиата

Приложение 8
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Лицензиату


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, приказом министерства здравоохранения Иркутской области от "___"_______20____г. N _______________ и на основании заявления лицензиата от "___"_________20____г. регистрационный N ______________

прекратить с "____"__________20____г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ______________ дата регистрации лицензии _________________, предоставленной _______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя: ________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг составляющих, медицинскую деятельность

______________________________________________________________

Уполномоченное лицо ______________ ____________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об аннулировании лицензии

Приложение 9
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Лицензиату


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, приказом министерства здравоохранения Иркутской области от "____"__________20____г. N _______________ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от "____"__________20____г. N ___________________

прекратить с "____"________20____г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ______________ дата регистрации лицензии ________________________________________,

предоставленной _________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя: ________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адреса мест осуществления медицинской деятельности,

выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности:___________________________

Уполномоченное лицо ______________ ____________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 10. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

Приложение 10
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Лицензиату


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "___"______ 20___г. N _____ и приказом министерства здравоохранения Иркутской области от "___"______ 20____г. N ________:

приостановить с "___"________________20_____г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности

N ______________ дата регистрации лицензии ______________,

предоставленной ________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:_________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности, (в отношении которых выносилось решение о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата): _________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата ________ суток.

Уполномоченное лицо ______________ ____________ (подпись) (ФИО)

Приложение 11. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

Приложение 11
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Лицензиату


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "___"_______20___г. N _____ и приказом министерства здравоохранения Иркутской области от "_____"____________20____г. N __________:

возобновить с "___"_________20___г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ______________ дата регистрации лицензии ___________________,

предоставленной _________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя: _________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности (в отношении которых судом вынесено решение о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):_________

Уполномоченное лицо ______________ ____________ (подпись) (ФИО)

Приложение 12. Выписка из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности о конкретном лицензиате

Приложение 12
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр


1. Наименование лицензирующего органа.

2. Юридическое лицо с указанием полного и (в случае, если имеется) сокращенного наименования, в том числе фирменного наименования, и организационно-правовой формы/ фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.

3. ОГРН/ГРН.

4. ИНН.

5. Адрес места нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя.

6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

8. Номер и дата регистрации лицензии.

9. Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения о переоформлении лицензии.

12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Приложение 13

к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

В министерство здравоохранения

Иркутской области

Полное наименование заявителя

Исх. N _______________

от "__" _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности

_____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)

( идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной

_____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

от _______________________ N ______________________________________

Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель

______________ _______________

(подпись) (ФИО)

М.П.

_____________________________________________________________________

*За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)

Приложение 14. Выписка из распоряжения министерства здравоохранения Иркутской области от N

Приложение 14
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Лицензиату


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп,

ФИО - начальнику отдела лицензирования и контроля качества медицинской помощи управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________;

юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя __________________________________________________;

ИНН: ___________;

ГРН/ОГРН: ___________;

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________;

Причины отказа:

Уполномоченное лицо ______________ ________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 15. Выписка из распоряжения министерства здравоохранения Иркутской области от N

Приложение 15
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Лицензиату


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп,

ФИО - начальнику отдела лицензирования и контроля качества медицинской помощи управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ____ сроком действия с ___ года по года, предоставленного _______________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________;

юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя __________________________________________________________________;

ИНН: ___________;

ГРН/ОГРН: ___________;

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________;

Причины отказа:

Уполномоченное лицо ______________ ________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 16

к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Подготовлено в

соответствии с приказом

Минэкономразвития РФ

от 30.04.2009 N 141


г. ____________________ с "___"________ 200_ г.

____ ч. ____ мин.

по "___"_______ 200_ г.

____ ч. ____ мин.

АКТ ПРОВЕРКИ

министерством здравоохранения Иркутской области возможности выполнения

соискателем лицензии

лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности

N ___

Комиссией в составе (уполномоченным должностным лицом): _______

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа) (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

действующей на основании распоряжения министерства здравоохранения Иркутской области от " " ___________20___ N _____ за подписью министра здравоохранения Иркутской области

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности" в отношении: _____________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица)

юридический адрес:_______________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________

по адресам мест осуществления деятельности:

__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

При проверке со стороны ______________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

__________________________________________________________________ присутствовали:______________________________________________________________________________________________________________________

Заявляемый перечень работ (услуг) по адресу осуществления медицинской деятельности: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В результате проверки установлено:

1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц, постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном органе статистики)

ОГРН (ГРН) _____________________________

ИНН ___________________________________

ОКПО __________________________________

Учредительные документы: __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды, договор ссуды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации): ______________________________________________________

____________________________________________________________________

2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения заявляемых работ (услуг) врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные и иные кабинеты: ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.3. Наличие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии: ____________________________

____________________________________________________________________

3. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):__________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Наличие у соискателя лицензии - руководителя или заместителя руководителя юридического лица, либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности - высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. "б", "в" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

4.1. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на должность руководителя юридического лица, либо руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4.2. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития): _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4.3. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии записями в трудовой книжке): ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Наличие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

5.1. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития): _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5.2. Наличие сертификата специалиста: ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): _______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Наличие в штате соискателя лицензии специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг) (проверка пп. "к" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы:

В результате проведенной проверки возможности выполнения ____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

лицензионных требований и условий установлено:

соответствие/несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям в части (в случае несоответствия указываются пункты настоящего акта и работы и услуги): ____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности осуществлена:

______________________ ____________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

______________________ ____________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

______________________ ____________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

В журнале учета контрольно-надзорных мероприятий сделана запись N ______ от _________________ (журнал учета мероприятий по контролю отсутствует).

Со стороны _________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

с актом проверки ознакомлены/отказались:

______________________ ____________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

______________________ ____________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

Приложение 17

к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Подготовлено в

соответствии с приказом

Минэкономразвития РФ

от 30.04.2009 N 141


г. ____________________ с "___"________ 200_ г.

____ ч. ____ мин.

по "___"_______ 200_ г.

____ ч. ____ мин.

АКТ ПРОВЕРКИ

министерством здравоохранения Иркутской области соблюдения лицензиатом -

юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем лицензионных требований и

условий при осуществлении медицинской деятельности

N ________

"__" ______________ 20__ г. по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего

распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ________________________________

____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица)

лицензия на медицинскую деятельность: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Продолжительность проверки: _____________________________________________________

Акт составлен министерством здравоохранения Иркутской области

(наименование органа государственного контроля (надзора)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) _____________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: __________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

или среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившее проверку: ____________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;

в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),

должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по

проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

1.1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (в нарушение пп. "а" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды или иные документы, подтверждающие законное право пользования зданиями и помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации) ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.1.2. Отсутствие зданий, помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным требованиям: ________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.1.3. Отсутствие оборудования и медицинской техники, необходимого для осуществления медицинской деятельности ______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.2. Отсутствие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, - лицензиата высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности (менее 5 лет) (в нарушение пп. "б" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.2.1. Отсутствие приказа или иного документа о назначении на должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности ________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.2.2. Отсутствие диплома о высшем (среднем) профессиональном (медицинском) образовании, послевузовском или дополнительном профессиональном (медицинском) образовании __________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.2.3. Отсутствие стажа работы по специальности (менее 5 лет) (в соответствии с записями в трудовой книжке) _____________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3. Отсутствие в штате лицензиата или не привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг) (в нарушение пп. "г" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.3.1. Отсутствие диплома о высшем (среднем) профессиональном (медицинском) образовании _______________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3.2. Отсутствие сертификата специалиста _________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.4. Отсутствие повышения квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги) (реже одного раза в 5 лет) (в нарушение пп. "д" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.4.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.5. Несоблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (в нарушение пп. "е" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.6. Несоблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности (в нарушение пп. "ж" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.6.1 Отсутствие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии:___________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.7. Необеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) (в нарушение пп. "з" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.8. Несоблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке (в нарушение пп. "и" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.9. Отсутствие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности (в нарушение пп. "к" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ___________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.10. Несоответствие качества ведения учетно-отчетной медицинской документации, требованиям, утвержденным федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития: (в нарушение пп. "л" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

2. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ___________________________________________________

____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

3. Нарушения выявлены/не выявлены: _____________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________ __________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________ __________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица)

Прилагаемые документы: __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

"__" __________ 20__ г. ______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)

Приложение 18. Акт проверки возможности переоформления лицензии на медицинскую деятельность

Приложение 18
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр


______________ " " 200 г.

Мною, Ф.И.О. - должность осуществлена проверка возможности переоформления лицензии

Номер лицензии: ________ на осуществление медицинской деятельности

Срок действия лицензии: с до_____________________

Лицензирующий орган:

Основания для переоформления лицензии:____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Полное название лицензиата: _______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Юридический адрес:______________________________________________

________________________________________________________________

Контактный телефон:_____________________________________________

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель):

________________________________________________________________

Адрес (адреса) мест осуществления деятельности/место жительства индивидуального предпринимателя:_____________________

________________________________________________________________

Дата предоставления лицензиатом заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии:______________________

Дата внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей):________________________________

При проверке со стороны:__________________________________________

________________________________________________________________

(полное название лицензиата)

присутствовали:__________________________________________________________________________________________________________________

Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах, представленных для переоформления лицензии, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а также из единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии.


В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части:

ОГРН:______________________

ИНН:_______________________

КПП:_______________________

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц:

серия:_______________________________

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия:_____________________

Устав___________________________________________________________

(полное название лицензиата)

Утвержден_______________________________________________________

Санитарно-эпидемиологическое заключение:

N ______________________________________________________________

Заключение:

1. Переоформить лицензию

________________________________________________________________

(полное название лицензиата)

на срок: до

Проверка возможности переоформления лицензии для осуществления медицинской деятельности осуществлена:

____________________ ________________

(Должность, Ф.И.О.) (подпись)

С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

со стороны

________________________ _________________

(Должность, Ф.И.О.) (подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

Приложение 19

к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату:

___________________________

Почтовый адрес: _________

___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ


Руководителю [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] на объекте (объектах) по адресу (адресам):

Явиться для составления протокола об административном правонарушении в министерство здравоохранения Иркутской области по адресу: г. Иркутск, ул. Каландаришвили, 12 (дата, время)

При себе иметь:

О времени и месте составления

протокола об административном _____________

правонарушении уведомлен,

обязуюсь явиться:

______________________

(подпись)

Приложение 20

к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату:

___________________________

Почтовый адрес: _________

___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ


Руководителю [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] на объекте (объектах) по адресу (адресам):

О направлении протокола об административном правонарушении в судебные органы Иркутской области по адресу: (дата).

Уполномоченное лицо

______________________

(подпись)

Уведомлен

______________________

(подпись)

Приложение 21. ПРЕДПИСАНИЕ об устранении нарушений лицензионных требований

Приложение 21
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

от "__" __________ 20_ г. N __

Комиссия министерства здравоохранения Иркутской области провела на основании распоряжения министерства здравоохранения от "___" _________ 20__ г. плановую/внеплановую проверку соблюдения лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности

________________________________________________________________,

(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности)

в ходе которой были выявлены следующие нарушения:

________________________________________________________________

(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:

________________________________________________________________

(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных требований)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "__" ________ 20_ г.

Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на _______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается ответственность)

Должностное лицо министерства здравоохранения Иркутской области

________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Приложение 22. ПРОТОКОЛ об административном правонарушении N

Приложение 22
к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр


Дата составления: " " _______ 20 г.

Место составления: кабинет отдела лицензирования и контроля качества медицинской помощи управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области по адресу: г. Иркутск, ул. Каландаришвили, 12.

Должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол: протокол составлен

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении: полное и сокращенное наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, юридический адрес:

ОГРН:

ИНН:

Лицензия(и) на медицинскую деятельность:

- N от 20__ года до 20__ года выдана (орган, выдавший лицензию)

ФИО руководителя, (место и дата рождения:; документ удостоверяющий личность: зарегистрирован по адресу:), документ, подтверждающий полномочия, надлежащим образом уведомленный о времени и месте составления протокола об административном правонарушении.

Место совершения административного правонарушения -

Время совершения административного правонарушения:

Объектом данного административного правонарушения являются правоотношения, связанные с лицензированием отдельных видов деятельности.

Событие административного правонарушения:

В соответствии с частью 2 статьи 2 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензиат должен соблюдать при осуществлении медицинской деятельности лицензионные требования.

Лицензионные требования приведены в п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30.

Объективной стороной правонарушения является

Субъект правонарушения:

Субъективная сторона

Статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях или закона субъекта Российской Федерации, предусматривающая административную ответственность за данное административное правонарушение:

Протокол об административном правонарушении составлен в присутствии ФИО руководителя или уполномоченного лица

Объяснение физического лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:_________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

До составления протокола об административном правонарушении ФИО руководителя или уполномоченного лица

В соответствии со ст. 51 Конституции никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом.

В соответствии со ст. 25.5 КоАП РФ, защитник и представитель, допущенные к участию в производстве по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, участвовать в рассмотрении дела, обжаловать применение мер обеспечения производства по делу, постановление по делу, пользоваться иными процессуальными правами в соответствии с настоящим Кодексом.

В соответствии со ст. 28.2 КоАП РФ, протокол подписывается лицом, совершившим административное правонарушение.

В случае отказа лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, от подписания протокола, в нем делается запись об этом. Лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе представить прилагаемые к протоколу объяснения и замечания по содержанию протокола, а также изложить мотивы своего отказа от его подписания.

Должность лица, составившего протокол ФИО, подпись

С протоколом ознакомлен_____________________________________Права и обязанности разъяснены______________________________________

Копию протокола получил_____________________________________

Подпись законного представителя лица, привлекаемого к административной ответственности______________________

"_____"______________20 г.

Приложение 23

к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 N 24-мпр

Регистрационный номер: __________________________ от _________

(заполняется лицензирующим

органом)

В министерство здравоохранения

Иркутской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности


1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование < * > (если имеется)

3.

Фирменное наименование < * >

4 .

Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием
почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

7.

1. Аптечные организации
1.1. Аптека готовых лекарственных форм
1.2. Аптека производственная
1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
1.4. Аптечный пункт
1.5. Аптечный киоск

___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

2. Структурные подразделения медицинских организаций
2.1. Аптека готовых лекарственных форм
2.2. Аптека производственная
2.3. Аптека производственная
С правом изготовления асептических лекарственных препаратов
2.4. Аптечный пункт
2.5. Аптечный киоск

___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
3.2. Амбулатория
3.3. Фельдшерский пункт
3.4. Фельдшерско-акушерский пункт
4. Индивидуальные предприниматели
4.1. Аптека готовых лекарственных форм
4.2. Аптека производственная
4.3. Аптечный пункт
4.4. Аптечный киоск

___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препарато в для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

8.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

9.

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке (дата выдачи, N , указать разрешенные работы, по каждому адресу осуществления деятельности)*

10.

Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя) Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица)

Выдан _________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________

11.

Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей

12.

Идентификационный номер
налогоплательщика

13.

Наименование, код подразделения,
адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)

Код
подразделения _________
Адрес налоговой
инспекции _____________

14.

Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе

Выдан _________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________
N ______________

15.

Контактный телефон, факс

16.

Адрес электронной почты (при наличии)

17.

Форма получения лицензии

< * > На бумажном носителе лично
< * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
< * > В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать.

В лице __________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _______ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя __________________

ФИО, подпись

Приложение к заявлению

Приложение 3

к заявлению

Регистрационный номер __________________________

(заполняет лицензирующий орган)

Опись документов


Настоящим удостоверяется, что _______________________________,

ФИО

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

__________________________________________________________________

наименование соискателя лицензии (лицензиата)

______________________________________ представил, а лицензирующий

орган министерство здравоохранения Иркутской области

наименование лицензирующего органа

принял "__" ___________________ 20__ г. нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно
представлено

1

Заявление

2

Нотариально заверенные копии учредительных документов*

3

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за лицензирование фармацевтической деятельности**

4

Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой
деятельности*

5

Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное
основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой
деятельности*

6

Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии помещений
требованиям санитарных правил**

7

Копии документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании, о стаже
работы по соответствующей специальности
и сертификата специалиста* (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

8

Коп ии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (для медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

9

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

10

Копии документов, подтверждающих наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимате ля*

9

Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

--------------------------------

Документы сдал: _____________ Документы принял: ______________

_____________________________ ________________________________

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись М.П.

СВЕДЕНИЯ О ПОМЕЩЕНИЯХ И ОБОРУДОВАНИИ по адресам осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса)


Приложение 1

к заявлению

Заявитель __________________

(наименование юридического лица)

Адрес места осуществления деятельности: _____________________________

Принадлежность площади: ________________

(собственная или арендованная)

Арендодатель _________________________________________________________

Характеристика здания: __________________________________________________________________________________________________________________

(этаж, наличие отдельного входа, наличие санитарной комнаты)

Описание

в т.ч.

Административно-бытовые и прочие (в т.ч. кабинет заведующего)

Тогровый зал

Для хранения лекарственных средств

Для хранения иных групп

Для хранения препаратов подлежащх ПКУ

Производственные помещения

Ассистент-ская

Дистилля-ционная

Асепти-ческая

Стерилиза-ционная

Моечная

Другие

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Расположение в здании*

Площадь

Освещение

Отопление

Канализация

Водоснабжение

Вентиляция

Пол**

Стены**

Потолки**

Холодильное оборудование***

Шкафы

Сейфы (металлические шкафы)

Стеллажи

Поддоны

Термометры/Гигрометры

Средства малой механизации

Соблюдение сохранности****

ФИО руководителя объекта

Телефон _________ телефакс _________

Занимаемая площадь : ________________

В том числе сертифицированных провизоров __ фармацевтов __

МП

ФИО и подпись руководителя

* - указать этаж, номер комнаты, согласно плана БТИ, действующего на момент представления документов;

** - указать отделочный материал;

*** - указать конкретную марку холодильного оборудования и температуру при его эксплуатации.

**** - указать организацию, с которой заключен договор, номер договора и дату заключения

Приложение 24

к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 14.02.2012 N 24-мпр

Регистрационный номер: _______________________________
(заполняется лицензирующим органом)

от____________________________
В министерство здравоохранения Иркутской области

заявление о переоформлении лицензии (ЛИЦЕНЗИЙ)

на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N _____________________________ лицензии от "____"_______________ 20___г.,

предоставленной________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _____________________________ лицензии от "______"_____________ 20___г.,

предоставленной________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением места жительства или реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/
фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/
место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в е диный
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
N ___________________________
Адрес_________________________

Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
N ___________________________
Адрес_________________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/ е диный
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей

Выдан ___________________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________________________________
Бланк: серия _________________ N __________________________
Адрес____________________________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица/индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе

Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
N ___________________________
Адрес_________________________

Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
N ___________________________
Адрес_________________________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

___________________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа __________________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Сведения о лицензиате
Адрес:_____________
Вид обособленного объекта:
__________________
Выполняемые работы, оказываемые услуги на объекте:

Новые сведения о лицензиате/правопреемнике
Адрес:_____________
Вид обособленного объекта:
__________________
Выполняемые работы, оказываемые услуги на объекте:

12.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

13.

Форма получения переоформленной лицензии

< * > На бумажном носителе лично
< * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
< * > В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать.

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица /место жительства индивидуального предпринимателя

5.

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ индивидуального предпринимателя

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

8.

Форма получения переоформленной лицензии

< * > На бумажном носителе лично
< * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
< * > В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

9.

< * > изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1.

Сведения о адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Сведения о лицензиате
Адрес:_____________
Вид обособленного объекта:
__________________
Выполняемые работы, оказываемые услуги на объекте:

Новые сведения о лицензиате/правопреемнике
Адрес:_____________
Вид обособленного объекта:
__________________
Выполняемые работы, оказываемые услуги на объекте:

9.2

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям

Реквизиты документов:_________________________________

9.3

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (дата выдачи, N , указать разрешенные работы по каждому адресу осуществления деятельности)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
______________________________________________________
(дата и N санитарно- эпидемиологического заключения,
N бланка заключения)

10.

< * > изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес:_____________
Вид обособленного объекта:
__________________
Выполняемые работы, оказываемые услуги на объекте:

Адрес:_____________
Вид обособленного объекта:
__________________
Выполняемые работы, оказываемые услуги на объекте:

10.2

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке (дата выдачи, N , указать разрешенные работы по каждому адресу осуществления деятельности)
(за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:______
_______________________________________________________
дата и N санитарно-эпидемиологического заключения,
N бланка заключения)

11.

< * > прекращением деятельности по одно му адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес:_____________
Вид обособленного объекта:
__________________
Выполняемые работы, оказываемые услуги на объекте:

Адрес:_____________
Вид обособленного объекта:
__________________
Выполняемые работы, оказываемые услуги на объекте:

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.

< * > прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес:_____________
Вид обособленного объекта:
__________________
Выполняемые работы, оказываемые услуги на объекте:

Адрес:_____________
Вид обособленного объекта:
__________________
Выполняемые работы, оказываемые услуги на объекте:

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

13.

< * > истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Сведения о лицензиате
Адрес:_____________
Вид обособленного объекта:
__________________
Выполняемые работы, оказываемые услуги на объекте:

Новые сведения о лицензиате/правопреемнике
1. Аптечные организации
Аптека готовых лекарственных форм
_________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная
_________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
___ < * > хранение лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
_________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
___ < * > хранение лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск
_________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
2. Структурные подразделения медицинских организаций
Аптека готовых лекарственных форм
_________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная
________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
___ < * > хранение лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
_________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
___ < * > хранение лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных пр епаратов для медицинского применения
Аптечный киоск
_________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
_________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория
_________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт
_________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт
________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
4. Индивидуальные предприниматели
Аптека готовых лекарственных форм
_________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная
_________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
___ < * > хранение лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
_________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
___ < * > хранение лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных средств для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ < * > отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск
_________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
___ < * > хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ < * > розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Нужное указать.

_______________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица /(Ф.И.О., индивидуального предпринимателя

"_____" ______________ 20___ г _________________

. (Подпись)

М.П.

Приложение 3. Опись документов

Приложение 3
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности


Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган _______________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<*> изменением места нахождения юридического лица

<*> изменением места жительства или реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии*

2

Оригинал действующей лицензии*

3

Документ, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**

4

Доверенность

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии*

2

Оригинал действующей лицензии*

3

Документ, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**

4

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности*

5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *

6

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности ( на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**

7

Доверенность

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал
лицензиат/представитель лицензиата:

Документы принял
должностное ли цо лицензирующего органа:

_____________________________________________

__________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

_____________________________________________ Дата ________________________________________

(реквизиты доверенности)

М.П.

Приложение 25. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности


Приложение 25
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Соискателю лицензии


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, в результате рассмотрения министерством здравоохранения Иркутской области (далее - министерство) заявления ____________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (регистрационный N ____________ от "___"_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":_________________________________________________

(указать перечень выявленных нарушений)

<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют: _______________________________________________________________

(указать перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) предоставления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Уполномоченное лицо ______________ ________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 26. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность

Приложение 26
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Лицензиату


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, в результате рассмотрения министерством здравоохранения Иркутской области (далее - министерство) заявления _____________________________

(наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением места нахождения юридического лица

___ <*> изменением места жительства или реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

___ <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

___ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (регистрационный N ________ от "___"_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _______________________________________________________________

(указать перечень выявленных нарушений)

<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют:

_______________________________________________________________

(указать перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Уполномоченное лицо ______________ ________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 27. Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О ...

Приложение 27
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Соискателю лицензии

Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"


В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, министерство здравоохранения Иркутской области, рассмотрев представленные / направленные ____________________________________

(наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный N ________ от "___"_______20____г.),

уведомляет о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине:

<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":___________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":___________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.

Уполномоченное лицо ______________ ________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 28. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 ...

Приложение 28
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Лицензиату

Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, министерство здравоохранения Иркутской области, рассмотрев предоставленные / направленные ___________________________________

(наименование лицензиата)

документы (регистрационный N ________ от "___"_______20____г.),

уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине:

<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":___________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":__________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":___________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":__________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":__________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":__________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на л. в 1 экз.

Уполномоченное лицо ______________ ________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 29

к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Регистрационный номер: _______________________________
( заполняется лицензирующим органом )

от____________________________
В министерство здравоохране ния
Иркутской области

заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N _____________________________ лицензии

от " ______"_____________ 20___г., предоставленной

________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удо стоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица
Место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя) Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица)

6.

Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей

Выдан ________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ___________ N ______________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________________________
(орган, выдавший докум ент)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ___________ N ____________

9.

Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность

10

Данные документа, подтверждающего факт прекращения лицензируемой деятельности с указанием даты фактического прекращения

11.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом /индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа

< * > На бумажном носителе лично
< * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
< * > В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

_____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20____ г _____________________

(Подпись)

М.П.

________________________________________________________________

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Приложение 30. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Приложение 30
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Лицензиату


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, приказом министерства здравоохранения Иркутской области от "___"_______20____г. N _______________ и на основании заявления лицензиата от "___"_________20____г. регистрационный N ______________

прекратить с "____"__________20____г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______________ дата регистрации лицензии _________________, предоставленной _______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя: ________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг составляющих, фармацевтическую деятельность

______________________________________________________________

Уполномоченное лицо ______________ ____________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 31. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии

Приложение 31
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Лицензиату


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, приказом министерства здравоохранения Иркутской области от "____"__________20____г. N _______________ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от "____"__________20____г. N ___________________

прекратить с "____"________20____г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______________ дата регистрации лицензии ________________________________________,

предоставленной _________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя: ________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адреса мест осуществления фармацевтической деятельности,

выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности:___________________________

Уполномоченное лицо ______________ ____________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 32. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

Приложение 32
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Лицензиату


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "___"______ 20___г. N _____ и приказом министерства здравоохранения Иркутской области от "___"______ 20____г. N ________:

приостановить с "___"________________20_____г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N ______________ дата регистрации лицензии ______________,

предоставленной ________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя: ________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, (в отношении которых выносилось решение о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

______________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата ________ суток.

Уполномоченное лицо ______________ ____________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 33. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленного по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

Приложение 33
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Лицензиату


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "___"_______20___г. N _____ и приказом министерства здравоохранения Иркутской области от "_____"____________20____г. N __________:

возобновить с "___"_________20___г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______________ дата регистрации лицензии ___________________,

предоставленной _________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя: ________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности (в отношении которых судом вынесено решение о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата): _________

Уполномоченное лицо ______________ ____________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 34. Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате

Приложение 34
к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр


1. Наименование лицензирующего органа.

2. Юридическое лицо с указанием полного и (в случае, если имеется) сокращенного наименования, в том числе фирменного наименования, и организационно-правовой формы/ фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.

3. ОГРН/ГРН.

4. ИНН.

5. Адрес места нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя.

6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

8. Номер и дата регистрации лицензии.

9. Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения о переоформлении лицензии.

12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Приложение 35

к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

В министерство здравоохранения

Иркутской области

Полное наименование заявителя

Исх. N _______________

от "__" _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

_____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)

( идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной

_____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

от _______________________ N ______________________________________

Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель ______________ _______________

(подпись) (ФИО)

М.П.

_____________________________________________________________________

*За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)

Приложение 36. Выписка из распоряжения министерства здравоохранения Иркутской области от N

Приложение 36
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Лицензиату


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп,

ФИО - начальнику отдела лицензирования и контроля качества медицинской помощи управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области отказать в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________;

юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя __________________________________________________;

ИНН: ___________;

ГРН/ОГРН: ___________;

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________;

Причины отказа:

Уполномоченное лицо ______________ ________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 37. Выписка из распоряжения министерства здравоохранения Иркутской области от N

Приложение 37
к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Лицензиату


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп,

ФИО - начальнику отдела лицензирования и контроля качества медицинской помощи управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ____ сроком действия с ___ года по года, предоставленного ___________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________;

юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя __________________________________________________________________;

ИНН: ___________;

ГРН/ОГРН: ___________;

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________;

Причины отказа:

Уполномоченное лицо ______________ ________ (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 38. Акт министерства здравоохранения Иркутской области проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований для осуществлении фармацевтической деятельности N

Приложение 38
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-

Подготовлено в

соответствии с приказом

Минэкономразвития РФ

от 30.04.2009 N 141

Акт министерства здравоохранения Иркутской области проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований для осуществлении фармацевтической деятельности N


г. ____________________ с "___"________ 20__ г.

____ ч. ____ мин.

по "___"_______ 20__г.

____ ч. ____ мин.

Комиссией министерства здравоохранения Иркутской области в составе:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, действующей на основании __________________ от "____"______________ 20___г. N ______________ осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности"

________________________________________________________________ ________________________________________________________________

(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя: _________________________________________________ ____________________________________________________________________адрес аптечного учреждения: _________________________________________

_________________________________________________________________

При проверке со стороны соискателя лицензии присутствовали: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Телефон/факс: офис _________________________ объект: _________________

Основной государственный регистрационный номер: ______________________ ИНН юридического лица, (индивидуального предпринимателя): _____________ ИФНС: _____________________________________________________________

(наименование, адрес, код)

Уведомление из ИФНС (для обособленных подразделений): _________ ____________________________________________________________________

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена:

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

(лицензирующий орган)

N _____________ от " ___ " __________ г.

____________________________________________________________________

1. Основания пользования помещениями: договор аренды/субаренды от______________ N ____________ сроком с "_____" ___________ г. по "______" _________________________ г. арендодатель ________________________________________________________

____________________________________________________________________

Свидетельство: о праве собственности, оперативного управления, хозяйственного ведения и т.д. ____________________________________

____________________________________________________________________

на площадь ______________________________________________________

площадь аптечного учреждения _____________________________________

2. Соответствие помещений аптечного учреждения установленным требованиям:

- обеспечение защиты поступающих лекарственных средств от атмосферных осадков при проведении погрузочно-разгрузочных работ ___________________

____________________________________________________________________

- наличие вывески аптечного учреждения ________________________________

____________________________________________________________________

(с указанием организационно-правовой формы, наименования, юридического адреса, режима работы)

- наличие помещений основного назначения:

- торговый зал _______________________________________________________

- материальные комнаты ______________________________________________

- помещения для хранения лекарственных средств, требующих особых условий хранения ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

- производственные помещения _____________________________________

- наличие систем электроснабжения, водоснабжения, канализации, отопления ____________________________________________________________________

3. Наличие оборудования:

- шкафов для хранения отдельных групп лекарственных средств и документации ____________________________________________________

- стеллажей _________________________________________________________ ____________________________________________________________________

- кондиционеров _____________________________________________________ ____________________________________________________________________

(акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

________________________________________________________________________________

- холодильного оборудования __________________________________________ ____________________________________________________________________

(акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

- приборов для регистрации параметров воздуха, поверенных органами метрологического контроля в установленном порядке ____________________

_________________________________________________________________

- наличие и обеспечение исправности, точности, регулярности поверки измерительных приборов и оборудования в соответствии с требованиями нормативных документов _____________________________________________

____________________________________________________________________

(для производственных аптек)

4. Организация ежедневного учета показателей температуры и влажности ____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Температура и влажность на момент проверки в каждой комнате, температура в холодильниках __________________________________________

____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы ____

____________________________________________________________________

(N , дата выдачи. Разрешенные работы (услуги))

7. Санитарное состояние помещений и оборудования _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте ________________ ____________________________________________________________________

- возможность проведения влажной уборки помещений и оборудования ______ ________________________________________________________________________________________________________________________________________

- наличие спецодежды и шкафов для раздельного хранения спецодежды и верхней одежды ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Организация охраны аптечного учреждения ____________________________ _________________________________________________________________

9. Соблюдение/возможность выполнения условий хранения:

- лекарственных средств, требующих защиты от света ____________________

________________________________________________________________

- термолабильных лекарственных средств, препаратов ____________________

________________________________________________________________

- пахучих и красящих лекарственных средств ___________________________

________________________________________________________________

- лекарственного растительного сырья _________________________________

________________________________________________________________

- дезинфицирующих средств ___________________________________________

_________________________________________________________________

- легковоспламеняющихся веществ ______________________________________

_________________________________________________________________

- лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету и отпуску по рецептам _______________________________________________

_________________________________________________________________

- изделий медицинского назначения _____________________________________

________________________________________________________________

- других __________________________________________________________ ____________________________________________________________________

- обеспечение сохранности сильнодействующих и ядовитых препаратов ____________________________________________________________________

- наличие журнала учета лекарственных средств, препаратов подлежащих предметно-количественному учету ______________________

- результаты сверки книжного и фактического остатков учетных лекарственных препаратов

N п/п

Наименование препарата

Единица учета

Фактический остаток

Книжный
остаток

Излишки

Недостача

____________________________________________________________________

11. Соблюдение систематизации хранения лекарственных средств, препаратов:

- по фармакологическим группам _______________________________________ ____________________________________________________________________

- по способу применения ______________________________________________ ____________________________________________________________________

- хранение по компьютерной технологии или в алфавитном порядке _________ ____________________________________________________________________

(номер, дата разрешения)

12. Оформление витрин ____________________________________________

_________________________________________________________________

(по способу применения, по фармакотерапевтическим группам)

13. Наличие информации для населения:

- копия лицензии на фармацевтическую деятельность ______________________

__________________________________________________________________

- информация о телефонах и адресах органов управления здравоохранением и фармацевтической деятельностью ____________________________________

- книга отзывов и предложений _______________________________________

________________________________________________________________

- о группах населения, имеющих право на бесплатное и льготное обеспечение, внеочередное обслуживание _________________________________________

_________________________________________________________________

- о лице, ответственном за льготное лекарственное обеспечение ____________

________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(для аптечных организаций, осуществляющих льготный отпуск лекарственных препаратов)

- о номерах телефонов и режиме работы справочной фармацевтической службы

_________________________________________________________________

- о наименованиях отделов или зон отпуска соответствующих групп товаров

_________________________________________________________________

- о сроках хранения лекарственных препаратов, изготовленных в аптеке (аптечном пункте) _________________________________________________

________________________________________________________________

- таблички/бейджи с указанием ФИО и должности у сотрудников, обслуживающих население _________________________________________

___________________________________________________________________

- о дежурном администраторе (ФИО, должность) и нахождении кнопки сигнального вызова дежурного администратора (за исключением аптечного киоска) __________________________________________________________

- о перечне предметов, выдаваемых напрокат (при наличии пункта проката)

__________________________________________________________________

- копия или выписка из Федерального закона "О защите прав потребителей"

_________________________________________________________________

- копия или выписка из постановления Правительства Российской Федерации от 19.01.1998 N 55 ________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

14. Оформление ценников ___________________________________________

_______________________________________________________________

(с указанием наименования лс, цены, даты, подписи ответственного лица)

15. Соблюдение правил отпуска, сроков действия рецептов на лекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному учету; сроков хранения рецептов; наличие актов на уничтожение ______________________________

_________________________________________________________________

16. Наличие минимального ассортимента лекарственных препаратов

__________________________________________________________________

17. Организация контроля качества ЛС, изготовленных в производственных аптеках: (приказ МЗ РФ N 214 от 16.07.1997):

17.1. Наличие выделенного и оборудованного рабочего места для проведения химического контроля _____________________________________________

____________________________________________________________________

17.2. Наличие журналов:

- регистрации результатов органолептического, физического и химического контроля внутриаптечной заготовки, лекарственных форм, изготовленных по индивидуальным рецептам концентратов, полуфабрикатов, тритураций, спирта этилового и фасовки ________________________________________________

_________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- регистрации результатов контроля "воды очищенной", "воды для инъекций"

_________________________________________________________________

- регистрации результатов контроля лекарственных средств на подлинность

_________________________________________________________________

- регистрации результатов контроля отдельных стадий изготовления растворов для инъекций и инфузий ____________________________________________

____________________________________________________________________

- регистрации режима стерилизации исходных лекарственных веществ, изготовленных лекарственных средств, вспомогательных материалов, посуды и прочее __________________________________________________________

17.3. Правильность оформления этикеток ______________________________

_________________________________________________________________

17.4. Наличие на сборнике воды бирки с указанием даты ее получения, номера анализа и подписи проверившего ____________________________________

____________________________________________________________________

17.5. Правильность оформления штанглазов в помещениях хранения и ассистентской _____________________________________________________

17.6. Указание срока годности на внутриаптечной заготовке ________________

_________________________________________________________________

17.7. Правильность оформления паспорта письменного контроля ___________

________________________________________________________________

17.8. Наличие записей в книгах учета лабораторных и фасовочных работ ___

________________________________________________________________

18. Наличие сертификатов соответствия/информации в товарно-сопроводительных документах о сертификатах соответствия на лекарственные средства, препараты___________________________________________________

19. Организация контроля за соблюдением сроков годности _______________

____________________________________________________________________

(в том числе на бумажном носителе)

20. Соблюдение требований о запрещении продажи лекарственных средств, пришедших в негодность, с истекшим сроком годности, фальсифицированных и являющихся незаконными копиями лекарственных средств, зарегистрированных в Российской Федерации, а также об их уничтожении в соответствии Федеральным законом Российской Федерации от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств":

- организация получения информации о запрещении продажи лекарственных средств, препаратов__________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

- наличие и организация хранения лекарственных средств, препаратов с истекшим сроком годности, фальсифицированных, пришедших в негодность и лекарственных средств, препаратов являющихся незаконными копиями

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- наличие актов по списанию лекарственных средств, препаратов

____________________________________________________________________

- наличие договоров на уничтожение лекарственных средств, препаратов

____________________________________________________________________

21. ФИО уполномоченного по качеству и номер приказа о его назначении __

_________________________________________________________________

____________________________________________________________________

22. Наличие нормативной документации, регламентирующей фармацевтическую деятельность _____________________________________

_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

23. Организация занятий по нормативно-методической документации _______

_____________________________________________________________________

24. Организация внутренних проверок (наличие протоколов) ________________ ____________________________________________________________________

25. Наличие договоров на закупку продукции и копий лицензий поставщиков

________________________________________________________________________________________________________________________________________

26. Наличие и правильность оформления товарно-сопроводительных документов:

- приказ о назначении комиссии по приемке лекарственных средств, препаратов ____________________________________________________________________

- товарные отчеты ____________________________________________________

____________________________________________________________________

- уровень торговой наценки на лекарственные средства, препараты, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств _______________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(название, N и дата нормативного акта субъекта РФ, регулирующего уровень торговой наценки на лекарственные средства)

27. Руководитель аптечного учреждения _________________________________ ____________________________________________________________________

- приказ о назначении _________________________________________________

- оформление трудовых отношений, наличие необходимого стажа работы по специальности _______________________________________________________

- регистрационный номер и дата выдачи диплома __________________________

- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста ___________

28. Наличие документов, подтверждающих фармацевтическое образование специалистов ________________________________________________________

29. Наличие сертификатов специалистов_________________________________________________________

30. Штатное расписание _______________________________________________

31. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями Трудового законодательства РФ____________________________

32. Правила внутреннего трудового распорядка ___________________________

(наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

33. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении): ____________________________________________________

на специалистов ______________________________________________________

на вспомогательный персонал __________________________________________

34. Индивидуальный предприниматель __________________________________

(ФИО)

- регистрационный номер и дата выдачи диплома __________________________

- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста ___________

35. Последнее обследование ___________________________________________

(лицензирующий орган, дата проверки)

Какие предложения и замечания не выполнены____________________________

Результаты проверки возможности выполнения лицензионных требований при осуществлении фармацевтической деятельности:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

При проверке со стороны соискателя лицензии присутствовали, с актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

__________________ __________________

(ФИО) (подпись)

МП

Проверка возможности выполнения лицензионных требований осуществлена: _________________ _____________

(ФИО) (подпись)

_________________ _____________

(ФИО) (подпись)

_________________ _____________

(ФИО) (подпись)

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю соискателя лицензии ____________________ _______________

(ФИО) (подпись)

_________________

По результатам проверки даны предписания об устранении выявленных нарушений ____________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" в журнале учета мероприятий по контролю сделана запись N ________ от __________________

Акт составлен: г. _____________ "____"______ 20___г.

____ ч ____мин.

Приложение 39. Акт министерства здравоохранения Иркутской области проверки в части соблюдения лицензиатами - юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями лицензионных требований при осуществлении фармацевтической деятельности

Приложение 39
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14 февраля 2011 г. N 24-мпр

Подготовлено в соответствии с

приказом Минэкономразвития России

от 30.04.2009 N 141

г. ___________ с "__" ______ 20__ г.

___ч. ____ мин.

по "___" ______ 20__ г.

___ ч. ___ мин.

Акт министерства здравоохранения Иркутской области проверки в части соблюдения лицензиатами - юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями лицензионных требований при осуществлении фармацевтической деятельности


N

"__" _______ 20__ г. по адресу: __________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего

распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

лицензия на фармацевтическую деятельность: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________Продолжительность проверки:______________________

Акт составлен: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора)

или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

или среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившее проверку: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;

в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),

должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального

предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

1.1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности и соответствующих установленным к ним требованиям (в нарушение пп. "а" пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081):

1.1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.1.2. Отсутствие оборудования, необходимого для осуществления фармацевтической деятельности__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим розничную торговлю лекарственными препаратами, требований статьи 55 Федерального закона Российской Федерации от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", правил продажи лекарственных препаратов и установленных предельных розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (в нарушение пп. "г" пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081):

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.4. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим изготовление лекарственных препаратов, правил изготовления лекарственных препаратов, утверждаемых в соответствии со статьей 56 Федерального закона Российской Федерации от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и требований к контролю качества лекарственных препаратов, изготовленных в аптечных учреждениях (в нарушение пп. "е" пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.5. Несоблюдение лицензиатом требований о запрещении продажи лекарственных средств/препаратов, пришедших в негодность, лекарственных средств/препаратов с истекшим сроком годности, фальсифицированных лекарственных средств/препаратов и лекарственных средств/препаратов, являющихся незаконными копиями лекарственных средств/препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации, а также об уничтожении таких лекарственных средств/препаратов в соответствии со статьей 57 Федерального закона Российской Федерации от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", (в нарушение пп. "ж" пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

1.6. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение правил, хранения лекарственных средств/препаратов в соответствии со статьей 58 Федерального закона Российской Федерации от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", (в нарушение пп. "з" пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081):____________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.7. Отсутствие у руководителя лицензиата, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением высшего фармацевтического образования , стажа работы по специальности (менее 3 лет) и сертификата специалиста (в нарушение пп. "и" пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081):

1.7.1. Отсутствие диплома о высшем фармацевтическом образовании _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.7.2. Отсутствие стажа работы по специальности (менее 3 лет) (в соответствии с записями в трудовой книжке)

____________________________________________________________________________________:

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.7.3. Отсутствие сертификата специалиста _______________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.8. Отсутствие у индивидуального предпринимателя - лицензиата высшего или среднего фармацевтического образования (для осуществления деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения) и сертификата специалиста (в нарушение пп. "к" пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081):

1.8.1. Отсутствие диплома о высшем или среднем фармацевтическом образовании____________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.8.2. Отсутствие сертификата специалиста __________________________________

____________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.9. Отсутствие у лицензиата работников, деятельность которых непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, имеющих высшее или среднее фармацевтическое образование и сертификаты специалиста (в нарушение пп. "л" пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081):

1.9.1. Отсутствие дипломов о высшем или среднем фармацевтическом образовании: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.8.2. Отсутствие сертификатов специалиста _________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.9. Отсутствие повышения квалификации специалистов с фармацевтическим образованием (реже одного раза в 5 лет) (в нарушение пп. "м" пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081):

1.9.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

2. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): нет предписаний ___________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

3. Нарушений не выявлено: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________ __________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________ __________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Прилагаемые документы:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Подписи лиц, проводивших проверку: _____________________________________________

______________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если

имеется), должность руководителя,

иного должностного лица

или уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

"__" __________ 20__ г. _______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)

Приложение 40. Акт проверки возможности переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение 40
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр


______________ " " 200 г.

Мною, Ф.И.О. - должность осуществлена проверка возможности переоформления лицензии

Номер лицензии: ________ на осуществление фармацевтической деятельности

Срок действия лицензии: с до_____________________

Лицензирующий орган:

Основания для переоформления лицензии:____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Полное название лицензиата: _______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Юридический адрес:______________________________________________

________________________________________________________________

Контактный телефон:_____________________________________________

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель):

________________________________________________________________

Адрес (адреса) мест осуществления деятельности:_____________________

________________________________________________________________

Дата предоставления лицензиатом заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии:______________________

Дата внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей):________________________________

При проверке со стороны:__________________________________________

________________________________________________________________

(полное название лицензиата)

присутствовали:__________________________________________________________________________________________________________________

Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах, представленных для переоформления лицензии, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а также из единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии.


В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части:

ОГРН:______________________

ИНН:_______________________

КПП:_______________________

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц:

серия:_______________________________

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия:_____________________

Устав___________________________________________________________

(полное название лицензиата)

Утвержден_______________________________________________________

Санитарно-эпидемиологическое заключение:

N ______________________________________________________________

Заключение:

1. Переоформить лицензию

________________________________________________________________

(полное название лицензиата)

на срок: до

Проверка возможности переоформления лицензии для осуществления фармацевтической деятельности осуществлена:

____________________ ________________

(Должность, Ф.И.О.) (подпись)

С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

со стороны

________________________ _________________

(Должность, Ф.И.О.) (подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

Приложение 41

к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату:

___________________________

Почтовый адрес: _________

___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ


Руководителю [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] на объекте (объектах) по адресу (адресам):

Явиться для составления протокола об административном правонарушении в министерство здравоохранения Иркутской области по адресу: г. Иркутск, ул. Каландаришвили, 12 (дата, время)

При себе иметь:

О времени и месте составления

протокола об административном _____________

правонарушении уведомлен,

обязуюсь явиться:

______________________

(подпись)

Приложение 42

к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату:

___________________________

Почтовый адрес: _________

___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ


Руководителю [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] на объекте (объектах) по адресу (адресам):

О направлении протокола об административном правонарушении в судебные органы Иркутской области по адресу: (дата).

Уполномоченное лицо

______________________

(подпись)

Уведомлен

______________________

(подпись)

Приложение 43. ПРЕДПИСАНИЕ об устранении нарушений лицензионных требований

Приложение 43
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

от "__" __________ 20_ г. N __

Комиссия министерства здравоохранения Иркутской области провела на основании распоряжения министерства здравоохранения от "___" _________ 20__ г. плановую/внеплановую проверку соблюдения лицензионных требований при осуществлении фармацевтической деятельности

________________________________________________________________,

(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности)

в ходе которой были выявлены следующие нарушения:

________________________________________________________________

(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:

________________________________________________________________

(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных требований)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "__" ________ 20_ г.

Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на _______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается ответственность)

Должностное лицо министерства здравоохранения Иркутской области

________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Приложение 44. ПРОТОКОЛ об административном правонарушении N

Приложение 44
к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр


Дата составления: " " _______ 20 г.

Место составления: кабинет отдела лицензирования и контроля качества медицинской помощи управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области по адресу: г. Иркутск, ул. Каландаришвили, 12.

Должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол: протокол составлен

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении: полное и сокращенное наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя

ОГРН:

ИНН:

Лицензия(и) на фармацевтическую деятельность:

- N от 20__ года до 20__ года выдана (орган, выдавший лицензию)

ФИО руководителя, (место и дата рождения: документ удостоверяющий личность: зарегистрирован по адресу), документ, подтверждающий полномочия, надлежащим образом уведомленный о времени и месте составления протокола об административном правонарушении.

Место совершения административного правонарушения -

Время совершения административного правонарушения:

Объектом данного административного правонарушения являются правоотношения, связанные с лицензированием отдельных видов деятельности.

Событие административного правонарушения:

В соответствии с частью 2 статьи 2 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензиат должен соблюдать при осуществлении фармацевтической деятельности лицензионные требования.

Лицензионные требования приведены п. 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081.

Объективной стороной правонарушения является

Субъект правонарушения:

Субъективная сторона

Статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях или закона субъекта Российской Федерации, предусматривающая административную ответственность за данное административное правонарушение:

Протокол об административном правонарушении составлен в присутствии ФИО руководителя или уполномоченного лица

Объяснение физического лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:_________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

До составления протокола об административном правонарушении

ФИО руководителя или уполномоченного лица

В соответствии со ст. 51 Конституции никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом.

В соответствии со ст. 25.5 КоАП РФ, защитник и представитель, допущенные к участию в производстве по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, участвовать в рассмотрении дела, обжаловать применение мер обеспечения производства по делу, постановление по делу, пользоваться иными процессуальными правами в соответствии с настоящим Кодексом.

В соответствии со ст. 28.2 КоАП РФ, протокол подписывается лицом, совершившим административное правонарушение.

В случае отказа лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, от подписания протокола, в нем делается запись об этом. Лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе представить прилагаемые к протоколу объяснения и замечания по содержанию протокола, а также изложить мотивы своего отказа от его подписания.

Должность лица, составившего протокол ФИО, подпись

С протоколом ознакомлен_____________________________________

Права и обязанности разъяснены______________________________________

Копию протокола получил_____________________________________

Подпись законного представителя лица, привлекаемого к административной ответственности______________________

"_____"______________20 г.

Приложение 45

к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Регистрационный номер: _______________________________
(заполняется лицензирующим органом )

от__________________________
В министерство здравоохранения Иркутской области

заявление

(для юридического лица)

О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений


1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ___________ N ______________
Адрес_________________________________________
______________________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицен зии на учет в налоговом органе

Выдан _______________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________________________
Бланк: серия ___________ N ___________________
Адрес_________________________________________

9.

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности.
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений , которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 27, 28, 39, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

_______________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______________________________________________
( Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)

10.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:
_______________________________________________

11.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Реквизиты заключени я органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки I -I II , установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:
________________________________________________

12.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, внесенным в Списки I -I II , непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:
________________________________________________

14.

Номер телефона, (с указанием кода города)

15.

Адрес электронной почты:

16.

Форма получения лицензии

< * > На бумажном носителе лично
< * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
< * > В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"_____" ______________ 20___ г __________________________

. (Подпись)

М.П.

Приложение. Опись документов


Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений


Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

________________________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган _________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление*

2

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке*

3

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии**

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**

6

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования*

7

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки I - III перечня*

8

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Списки I - III перечня заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом *

9

Копия заключени я органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Списк и I - III перечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**

10

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Списки I - III перечня, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации**

11

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников*

12

Доверенность

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

До кументы сдал
соискатель лицензии/
представитель соискателя лицензии:

Документы принял
должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________________________

__________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________________ Дата ___________________________________________

(реквизиты доверенности) Входящий N ______________________________

Количество листов__________________________

М.П.

Приложение 46


Приложение 46
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 14.02.2012 г. N 24-мпр

Регистрационный номер: _______________________________
(заполняется лицензирующим органом)

от____________________________
В министерство здравоохранения Иркутской области

заявление

о переоформлении лицензии (ЛИЦЕНЗИЙ)

на осуществление

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ


Регистрационный N _____________________________ лицензии от "____"_______________ 20___г.,

предоставленной________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _____________________________ лицензии от "______"_____________ 20___г.,

предоставленной________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом

п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан __________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
N __________________________
Адрес______________________

Выдан __________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
N ___________________________
Адрес_______________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ___________________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________________________________
Бланк: серия_________________ N ___________________
Адрес__________________________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
N _________________________
Адрес______________________

Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
N ___________________________
Адрес________________________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

___________________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа __________________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

___________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______________________________
( Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)

12.

Номер телефона, (с указанием кода города)

13.

Адрес электронной почты

14.

Форма получения переоформленной лицензии

< * > На бумажном носителе лично
< * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
< * > В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)