(в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 06.11.2012 N 294-мпр, от 26.09.2014 N 157-мпр, от 27.02.2015 N 18-мпр, от 29.10.2021 N 53-129/21-мпр, от 06.04.2022 N 53-51-мпр)
В областное государственное
учреждение______________________
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ
(СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству ___________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства _________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
9. Дата регистрации на территории Иркутской области _______________________
10. Сведения о представителе родителя _____________________________________