(введено Приказом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 25.09.2017 N 53-128/17-мпр; в ред. Приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 29.10.2021 N 53-129/21-мпр)
В областное государственное учреждение
_________________________________________________________
(наименование)
от гражданина _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
(день, месяц и год рождения полностью)
зарегистрирован(а) по адресу: название населенного пункта ______________,
улица _____________________, дом ______, квартира _______, дата регистрации
__________________, вид регистрации ______________________________________,
номер телефона: ___________________________________.
Данные паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность
законного представителя ребенка (детей): вид документа ________________,
серия ___________, N ____________________, дата выдачи ___________________,
кем выдан ________________________________________________________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Иркутской области от 23 октября 2006 года
N 63-оз "О социальной поддержке в Иркутской области семей, имеющих детей"
прошу включить в регистр детей на предоставление меры социальной поддержки
по бесплатному обеспечению лекарственными препаратами для медицинского
применения, отпускаемыми по рецептам на лекарственные препараты, при
амбулаторном лечении ребенка (детей):
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц, год рождения ребенка | Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка (СНИЛС) |
1 | |||
2 | |||
3 |
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
6 | ||
7 |
Я, __________________________________________________________,