Наименование комитета, должность, Ф.И.О. должностного лица комитета, принявшего решение по жалобе __________________________________________
______________________________________________________________________
Наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица, обратившегося с жалобой ______________________________________________________
______________________________________________________________________
Номер жалобы, дата и место принятия решения _______________________
______________________________________________________________________
Изложение жалобы по существу _____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Изложение возражений, объяснений заявителя ________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________