ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ДЕПАРТАМЕНТОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО ИМУЩЕСТВА И КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО РАССМОТРЕНИЮ И УТВЕРЖДЕНИЮ ПРОЕКТОВ ИНФОРМАЦИОННЫХ НАДПИСЕЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ НА ОБЪЕКТАХ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

 ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
     к административному регламенту
     предоставления государственной услуги
     "Рассмотрение и утверждение проектов информационных надписей и обозначений
     на объектах культурного наследия регионального значения, расположенных на территории Костромской области"
     Директору департамента государственного имущества
     и культурного наследия Костромской области

     ______________________________________________

     от ____________________________________________
     (ФИО физического лица с указанием паспортных данных

     ______________________________________________
     и адреса местожительства)

     ______________________________________________________

     ______________________________________________________

     ______________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть утвердить проект информационных надписей и обозначений на объект культурного наследия ______________________________

__________________________________________________________________________________________регионального значения, расположенный по адресу: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Регистрационное свидетельство права собственности N ________________________,

Выдано______________________________________________________________

(дата и название органа, выдавшего документ)

"__" _______________ 20__ г. ________________________

(подпись)

Контактная информация для уведомления о выдаче заключения (об отказе в предоставлении государственной услуги; об отказе в выдаче заключения)

Адрес_______________________________________________________________

Телефон_____________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г. _______________________

(подпись)