ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ДЕПАРТАМЕНТОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО ИМУЩЕСТВА И КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЕУСТРОИТЕЛЬНЫХ, ЗЕМЛЯНЫХ, СТРОИТЕЛЬНЫХ, ДОРОЖНЫХ, МЕЛИОРАТИВНЫХ, ХОЗЯЙСТВЕННЫХ, ИНЖЕНЕРНО-КОММУНИКАЦИОННЫХ И ИНЫХ РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ И В ГРАНИЦАХ ЗОН ОХРАНЫ ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ

     Приложение N 2 к
     Административному регламенту
     предоставления департаментом государственного
     имущества и культурного наследия Костромской области
     государственной услуги
     "Выдача разрешения на производство землеустроительных,
     земляных, строительных, дорожных, мелиоративных,
     хозяйственных, инженерно-коммуникационных
     и иных работ на территории и в границах
     зон охраны объектов культурного наследия"

     Директору департамента государственного
     имущества и культурного наследия Костромской области
     ______________________________________________
     ______________________________________________
     полное наименование юридического лица
     ___________________________________________________
     с указанием его организационно-правовой формы
     ___________________________________________________
     и юридического адреса (или ФИО физического лица
     ___________________________________________________
     с указанием паспортных данных и адреса местожительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ __________________________ в границах объекта археологического наследия, расположенного адресу:_________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г. _______________________

(подпись)

Приложение:

1.

2.

3.

4.

5.

Контактная информация для уведомления о выдаче разрешения (об отказе в выдаче)

Адрес__________________________________________________________________

Телефон ________________________________________________________________________

Даю согласие департаменту государственного имущества и культурного наследия Костромской области на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

"__" _______________ 20__ г. _______________________

(подпись)