"_____" ________ 200___ г. ____ч. ___ мин г.Кострома
(дата и время составления акта)
"___" ________200__г. по адресу: __________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании приказа начальника (зам. начальника) государственной жилищной инспекции Костромской области от "_______" _______________200____г. N _______
____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и должность лица (лиц), уполномоченного на проведение проверки)
____________________________________________________________________________________________В присутствии
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество должность представителя юридического лица, физического лица или его представителя, присутствовавших при проведении проверки)
была проведена проверка в отношении ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
В результате проведения проверки установлено:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Должностное лицо Государственной жилищной инспекции Костромской области:
_________________________________ ______________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
С актом проверки ознакомлен, копию получил:
_________________________________ ______________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
_________________________________ ______________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Лица, присутствовавшие при проведении проверки:
_________________________________ ______________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
_________________________________ ______________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: