Заявление о предоставлении разрешения на проведение региональной лотереи
Дата подачи заявления "___" _______ 20 ___ г.
Наименование и реквизиты заявителя:
Организационно-правовая форма |
Наименование (полное и сокращенное) |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): |
Юридический адрес | ||||||
Индекс | ||||||
Республика, область | ||||||
Район | ||||||
Город (село, поселок) | ||||||
Улица (проспект) | ||||||
Дом | Корпус (строение) | Квартира (офис) | ||||
Почтовый адрес | ||||||
Индекс | ||||||
Республика, область | ||||||
Район | ||||||
Город (село, поселок) | ||||||
Улица (проспект) | ||||||
Дом | Корпус (строение) | Квартира (офис) | ||||
Адрес нахождения исп олнительного органа юридического лица | |||||
Индекс | |||||
Республика, область | |||||
Район | |||||
Город (село, поселок) | |||||
Улица (проспект) | |||||
Дом | Корпус (строение) | Квартира (офис) | |||
Сведения о государственной регистрации юридического лица | ||
Регистрирующий орган | ||
Дата: "___" _______ 20 ___ г. | Номер: | |
Прошу выдать разрешение на проведение региональной лотереи.
Вид и наименование лотереи | |
Срок проведения лотереи |