Прошу заключить охранное обязательство на объект культурного наследия __________________________ значения, расположенный по адресу:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
"__" _______________ 20__ г. _______________________
(подпись)
Приложение:
1.
2.
3.
4.
5.
Контактная информация для уведомления о выдаче охранного обязательства (об отказе в выдаче)
Адрес________________________________________________________________________
Телефон _______________________________________________________________________
Даю согласие департаменту государственного имущества и культурного наследия Костромской области на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
"__" _______________ 20__ г. _______________________
(подпись)