В ____________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
(наименование органа социальной защиты населении)
от____________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Категория заявителя_____________________________
_______________________________________________
(инвалид, ветеран труда и т.д.)
Домашний адрес ________________________________
Телефон________________________________________
Паспорт: серия _______________N _________________
Выдан_________________________________________
(дата)
Кем выдан _____________________________________
_______________________________________________
Дата рождения __________________________________
Заявление
Прошу направить меня в государственное стационарное учреждение социального обслуживания________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната, а также предоставления и оплаты стационарного социального обслуживания ознакомлен.
К заявлению приложены следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество листов |
1 | Письмо-ходатайство органа исполнительной власти муниципального образования (главы администрации); | |
2 | Оформленная медицинская карта | |
3 | Выписка из паспорта; | |
4 | Заверенная копия справки МСЭ с указанием серии, номера, группы и причины инвалидности, наименования МСЭ, даты освидетельствования и переосвидетельствования (при наличии); | |
5 | Справка бюро технической инвентаризации о наличии жилья, адреса, площади, с какого времени находится в собственности, кто зарегистрирован на данной площади, подписанная начальником БТИ и заверенная печатью | |
6 | Документы, подтверждающие отчуждение жилья (копия дарственной, завещания, договора купли-продажи и т.д., при наличии) | |
7. | Справка о составе семьи | |
8 | Сведения о доходах за три последних календарных месяца | |
9 | Справка о доходах каждого члена семьи и (или) родственников |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать о наступлении обстоятельств, влияющих на условия предоставления и оплаты стационарного социального обслуживания.
"__"______________ __ г.