Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты
населения и труда Республики Марий Эл
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата государственных
единовременных пособий и ежемесячных
денежных компенсаций гражданам при
возникновении у них поствакцинальных
осложнений"
_____________________________________________
(наименование организации, в которую подается
заявление)
_____________________________________________
(Ф.И.О. полностью (последнее - при наличии),
статус)
_____________________________________________
адрес по месту жительства (на основании
_____________________________________________
записи в паспорте)
_____________________________________________
_____________________________________________
адрес по месту пребывания
_____________________________________________
_____________________________________________
адрес фактического проживания)
Паспорт: серия _______ N ____________________
Кем выдан ___________________________________
Дата выдачи ________________________
Телефон ____________________________
(заявителя)
Прошу назначить _______________________________________________________
(вид пособия и (или) компенсации)
Пособие и (или) компенсацию прошу перечислять _____________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть) через почту, через банк (нужное записать)
Номер счета ______________________________________________
(для лиц, получающих пособие через банк)
_____________ _________________________
(дата) (подпись)