N заявления_____________________ Отдел (управление) социальной
Дата получения__________________ защиты населения и труда
в (городе) ____________________ районе
Республики Марий Эл
Заявление
законного представителя ________________________ об установлении
ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"
Я, ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)
адрес места жительства (пребывания) ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
(почтовый индекс, регион, район, город (населенный пункт), улица, N дома, корпус, квартира)
адрес фактического проживания ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(почтовый индекс, регион, район, город (населенный пункт), улица, N дома, корпус, квартира)
домашний телефон_____________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность __________________________ серия ________________ номер______________ дата выдачи__________________________
кем выдан _______________________________________________________________
документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) наименование ___________ серия ________ номер___________ дата выдачи____________
кем выдан________________________________________________________________
прошу установить________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право на выплату)
ежегодную денежную выплату, как лицу, награжден ному нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР") (нужное подчеркнуть)
адрес места жительства (пребывания)_____________________________________________
________________________________________________________________________
(почтовый индекс, регион, район, город (населенный пункт), улица, N дома, корпус, квартира)
адрес фактического проживания ________________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, регион, район, город (населенный пункт), улица, N дома, корпус, квартира)
телефон_________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность ____________________________________ серия ____________ номер______________ дата выдачи______________________________
кем выдан_____________________________________________________________________
удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России"
номер____________ дата выдачи _______________ кем выдано___________________
удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор СССР"
номер____________ дата выдачи _______________ кем выдано____________________
СНИЛС_______________________________________________________________
Указанную выплату прошу перечислять в ______________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, БИК, ИНН, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации)
на мой счет N ___________________________
или через отделение федеральной почтовой связи
_______________________________________ _____________________________
(дата) (подпись законного представителя)
Копии (паспорт, удостоверение, документ, подтверждающий полномочия законного представителя) с подлинниками сверены. Подлинники возвращены законному представителю.
Специалист: _________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление зарегистрировано "_____" _____________20____ г. N _________
Копии (паспорт, удостоверение, документ, подтверждающий полномочия законного представителя) с подлинниками сверены. Подлинники возвращены законному представителю (доверенному лицу).
Специалист: _________________________ |