БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩИХСЯ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ В СПЕЦИАЛЬНОМ ДОМЕ ДЛЯ ОДИНОКИХ ПРЕСТАРЕЛЫХ
В Управление социальной защиты населения __________________________________
___________________________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
Паспорт _____________ выдан _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Последнее место работы ____________________________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
Имеются ли прямые родственники ____________________________________________
(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на __________________________________________________________
(постоянное проживание)
в специальный дом для одиноких престарелых.
С порядком пользования жилым помещением в специальном доме для одиноких
престарелых ознакомлен(а).
Дата подачи заявления "___" ______________ 20___ года
Подпись ______________
Сведения по паспорту проверил, заявление зарегистрировал
"___" ___________ 20___ года под N _________
Инспектор _________________________________________________________________
Заключение начальника управления __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе в
информационных системах. Согласие дается на период до истечения сроков
хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Подпись ______________________
М.П.