БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАЧИСЛЕНИИ НА СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ В ОТДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕННОГО ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ
Директору бюджетного учреждения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
"______________________________
_______________________________
______________________________"
_______________________________
(Ф.И.О. директора)
гр. ____________________________
________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения __________________
________________________________
Адрес проживания _______________
________________________________
________________________________
Паспортные данные ______________
________________________________
Номер контактного телефона _____
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на социальное обслуживание в ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(название отделения)
на условиях _______________________________________________________________
(указать: бесплатно, частичная или полная оплата)
С перечнем гарантированных государством социальных услуг,
предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам, порядком оплаты
услуг, правилами поведения граждан при социальном обслуживании
ознакомлен(а).
Договорные обязательства по обслуживанию обязуюсь выполнять.
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе в
информационных системах. Согласие дается на период до истечения сроков
хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Дата заполнения "___" ___________ 20__ года Подпись ______________