Примерная форма
Договор N ____
об оказании платных медицинских услуг
г.____________________ | "__" ____________ ____ г. |
"(наименование)", именуем__ в дальнейшем "Исполнитель", в лице ____________________, действующ__ на основании (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию; номер лицензии на осуществление медицинской деятельности, дата ее регистрации с указанием перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа), с одной стороны, и
(Ф.И.О.), именуем__ в дальнейшем "Пациент", дата рождения "__" ____________ ____ г., паспорт: серия ________ N ________, выдан ____________________ "__" ____________ ____ г. к.-п.___ _________________, зарегистрированн__ по адресу: ____________________, с другой стороны, вместе также именуемые "Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Исполнитель на основании обращения Пациента обязуется оказать ему медицинские услуги по (указать вид(ы) медицинских услуг), а Пациент уплачивает Исполнителю вознаграждение в размере, порядке и сроки, которые установлены настоящим Договором.
1.2. Исполнитель оказывает услуги по месту своего нахождения по адресу: ____________________.
1.3. Диагноз Пациенту был поставлен (Исполнителем или наименование иной медицинской организации).
1.4. Пациент выбирал вариант лечения из следующих предложенных ему вариантов медицинских услуг (лечения):
1.4.1. (вид медицинских услуг, исход, все возможные негативные последствия, противопоказания к применению).
1.4.2. ____________________.
1.4.3. ____________________.
1.5. Медицинские услуги должны быть предоставлены в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, в том числе предъявляемыми к качеству медицинских услуг.
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Обеспечить Пациента бесплатной, доступной и достоверной информацией о платных медицинских услугах, содержащей следующие сведения о:
а) порядках оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи, применяемых при предоставлении платных медицинских услуг;
б) данных о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
в) данных о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
г) других сведениях, относящихся к предмету настоящего Договора.
2.1.2. Оказывать Пациенту услуги, предусмотренные п.1.1 настоящего Договора, а при необходимости и дополнительные услуги в соответствии с требованиями (указать стандарты и требования к медицинским услугам на территории Российской Федерации).
2.1.3. Выдать Заказчику медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние здоровья Пациента после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, без взимания дополнительной платы.
2.1.4. Представить Пациенту список своих сотрудников, обладающих специальным образованием и профессиональными навыками, для ознакомления и закрепления за ним специалистов и/или лечащего врача, которые будут оказывать медицинские услуги.
2.1.5. Не передавать и не показывать третьим лицам находящуюся у Исполнителя документацию о Пациенте.
2.1.6. Сотрудничать при оказании услуг по настоящему Договору с иными медицинскими учреждениями и специалистами.
2.1.7. До ____________________ числа каждого месяца представлять Пациенту ежемесячно (ежеквартально) письменные отчеты о ходе оказания услуг по настоящему Договору.
2.1.8. Представлять Пациенту материалы и заключения о ходе оказания услуг в печатном виде.
2.1.9. Давать при необходимости по просьбе Пациента разъяснения о ходе оказания услуг ему и заинтересованным лицам, включая государственные и судебные органы.
