Примерная форма

     
В "(наименование акционерного общества)"
От (Ф.И.О., паспортные данные акционера
или наименование акционера)
(адрес места нахождения)

Заявление
о приобретении акций и эмиссионных ценных бумаг, конвертируемых в акции, в порядке использования преимущественного права

В соответствии со ст.40 Федерального закона "Об акционерных обществах" (Ф.И.О. или наименование акционера) имеет преимущественное право на приобретение дополнительных акций и эмиссионных бумаг, конвертируемых в акции.