Руководителю ОГКУ "Центр социальной поддержки
населения | " | ||||||||||
(Фамилия, инициалы) | |||||||||||
Гр. | , | ||||||||||
Документ, удостоверяющий личность (вид документа): | |||||||||||
серия | № | дата выдачи | , | ||||||||
кем выдан | , | ||||||||||
Адрес места жительства/пребывания (нужное подчеркнуть):
Номер контактного телефона: | ||||
Заявление
Прошу в соответствии с Законом Томской области от 30 апреля 2009 года № 59-ОЗ "О мерах социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельных категорий граждан, работающих (работавших) и проживающих в сельской местности и рабочих поселках на территории Томской области" по категории _________________________________________ назначить (поставить отметку "V"):
ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения | |||||||||
и коммунальных услуг (ЕДВ ЖКУ) | |||||||||
компенсационную доплату | |||||||||
денежную компенсацию | |||||||||
по следующим видам услуг: | |||||||||
Услуги | Наименование услуг | Характеристика | |||||||
Жилищные: | Наем | Общая площадь | |||||||
Взнос на капитальный ремонт | |||||||||
Содержание жилого помещения | |||||||||
Коммунальные: | Отопление (централизованное, газовое, электрическое, печное) | Этажность дома: Количество комнат: | |||||||
Освещение | |||||||||
Сообщаю, что совместно со мной по адресу регистрации проживающих лиц нет <*>
(Подпись) | (Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя) | |||||
Сообщаю, что совместно со мной по адресу регистрации проживают ____ человек(а) <*>
(Подпись) | (Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя) | |||||
№ п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Дата рождения | Степень родства | Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи) |
<*> Одно из полей обязательно к заполнению.
Выплату прошу производить через (выбрать нужное и указать):
1) оператора почтовой связи | |||||||
(Наименование организации) | |||||||
2) кредитную организацию | |||||||
на счет | |||||||
3) иным способом | |||||||
(Наименование организации, реквизиты) | |||||||
Предоставленные мною документы и копии документов в количестве | шт., | ||||||
в том числе: