Главе администрации ________________ района
Города Томска ____________________________
От ______________________________________
________________________________________,
проживающего по адресу:
6340 ______, город Томск,
ул.__________________________________ дом
____________, кв. _________
Телефон (при наличии)______________________
паспортные данные:
серия ____________ N_____________________
выдан____________________________________
СНИЛС __________________________________
Заявление
Прошу поставить меня на учет на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим пенсионерам на__________________________________________________________________
в соответствии с решением Думы Города Томска от 21.12.2010 N 55 "О новой редакции Положения "Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск".
Перечень представленных для удостоверения права на помощь документов:
1) документ, удостоверяющий личность заявителя (представителя заявителя);
2) справка о составе семьи или домовая книга (по выбору заявителя);
3) документы о праве на предусмотренные действующим законодательством и муниципальными правовыми актами муниципального образования "Город Томск" льготы (при наличии);
4) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования заявителя;
5) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (при обращении представителя);
6) документ, подтверждающий постоянное проживание на территории муниципального образования "Город Томск" (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность заявителя, отметки о регистрации заявителя по месту жительства на территории муниципального образования "Город Томск").
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью (последнее при наличии)) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с постановкой на учет на __________________________________________________________________________________________ даю согласие районной администрации Города Томска, расположенной по адресу: город Томск, ул. _________________________________, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктов 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в администрацию _______________ района Города Томска в соответствии с Порядком назначения и выплаты социальной (материальной) помощи одиноко проживающим пенсионерам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Приложение: акт о непригодности плиты, выданный специализированной организацией (при постановке на учет на установку бытовых электрических, газовых плит).
_______________ 20 г. __________________ (дата) (подпись)
Сверку документов произвел /Специалист/ ____________________________
Наличие права для постановки на учет удостоверяю /Специалист/ ____________________________
Расписка-уведомление
Заявление ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Принял
"__" _____________ 20__ г. __________________ _____________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)