(Должность руководителя и наименование юридического лица)
Форма
Заявка
на предоставление субсидии
Прошу предоставить субсидию _____________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, полное и сокращенное наименование юридического лица)
из средств областного бюджета в сумме ___________________________________________________ рублей
(сумма цифрами и прописью)
_____________________________________________________________________________
на возмещение затрат: (в квадрате слева от выбранного основания проставляется значок "V"):
┌══‰ по захоронению с воинскими почестями умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя
└══… Российской Федерации и полного кавалера ордена Славы;
┌══‰ по изготовлению и установке надгробия на могиле умершего (погибшего) Героя Советского Союза,
└══… Героя Российской Федерации и полного кавалера ордена Славы.
Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе):
адрес (юридический адрес): _____________________________________________________________________
телефон, факс, e-mail: __________________________________________________________________________
номер, дата и орган государственной регистрации: _________________________________________________
ИНН/КПП: ___________________________________________________________________________________
основной вид деятельности по ОКВЭД: ___________________________________________________________
банковские реквизиты для перечисления субсидии: _________________________________________________
Достоверность всех сведений, содержащихся в заявке и прилагаемых документах (всего листов), подтверждаю.
Юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) несет предусмотренную действующим законодательством ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение средств областного бюджета.
Перечень прилагаемых документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
8. ____________________________________________________________________
9. ____________________________________________________________________
10. ___________________________________________________________________
Юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)________________ /___________________/_________________/
(Должность) (Подпись) (Расшифровка подписи)
М.П.
Дата Главный бухгалтер _________________ /__________________________/
(Подпись) (Расшифровка подписи)