Информированное добровольное согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
адрес места жительства ___________________________________________________,
являюсь законным представителем ребенка в возрасте до 18 лет, зараженного
вирусом иммунодефицита человека, __________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
Паспорт законного представителя: серия ________ N _______, выдан ______
_____, дата выдачи: _____, код подразделения __________, зарегистрированный
(или установлено место жительства (пребывания) решением суда) по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Свидетельство о рождении ребенка: ____________________________________.
фамилия, имя, отчество, дата и место рождения ребенка _________________
__________________________________________________________________________,
дата составления и номер записи акта о рождении _______________________
__________________________________________________________________________,
место государственной регистрации рождения (наименование органа записи
актов гражданского состояния или многофункционального центра предоставления
государственных и муниципальных услуг) ____________________________________
__________________________________________________________________________,
дата и место выдачи свидетельства о рождении (наименование органа
записи актов гражданского состояния или многофункционального центра
предоставления государственных и муниципальных услуг) _____________________
__________________________________________________________________________.
Паспорт ребенка старше 14 лет: серия _________ N _______, выдан _______