ИНФОРМАЦИЯ
о доходах гражданина, обращающегося за назначением
ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся
достижения и особые заслуги перед Омской областью
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________
______________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
_______________________________________________________________________
(наименование категории)
сообщаю информацию о доходах, полученных с "___" ___________ 20__ г. по
"___" ___________ 20__ г.
N п/п | Вид дохода | Величина дохода (в рублях) | |
за __________ (месяц) 20__ г. | за __________ (месяц) 20__ г. | ||
1 | Пенсия | ||
2 | Ежемесячная (ежегодная) денежная выплата | ||
3 | Ежемесячная доплата к пенсии | ||
4 | Ежемесячная выплата к пенсии | ||
5 | Ежемесячное (дополнительное) материальное обеспечение | ||
6 | Денежный эквивалент скидки оплаты общей площади жилых помещений, коммунальных услуг | ||
7 | Заработная плата (иное денежное вознаграждение) | ||
8 | Иные виды дохода (от сдачи в аренду (наем) недвижимого и иного имущества, дивиденды по акциям и др.) | ||
9 | Итого | ||
К информации прилагаются:
1) ___________________________________________________;
2) ___________________________________________________;
3) ___________________________________________________.
"___" __________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись) (ФИО лица, предоставляющего
информацию)
"___" __________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись) (ФИО лица, принимающего
информацию)