МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 22 июля 2019 года № 315-418/19П/од
Об утверждении временной формы согласия гражданина
на направление на медико-социальную экспертизу
В соответствии с абзацем вторым пункта 15 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018) и отсутствием утвержденной Минздравом России по согласованию с Минтрудом России формы согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу приказываю:
1. Утвердить прилагаемую временную форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу (далее - форма) до утверждения официальной формы Минздравом России.
2. Главным врачам медицинских организаций Нижегородской области:
2.1. внедрить форму в подведомственных организациях;
2.2. взять под личный контроль получение у граждан добровольного информированного согласия - согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу до оформления направления на медико-социальную экспертизу (ф. 088/у).
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
И.о. министра Е.Н.Саксонова
Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 22 июля 2019 г. N 315-418/19П/од
Временная форма согласия
гражданина на направление на медико-социальную экспертизу
Я, ________________________________________________________________________
(фамилии, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного
(уполномоченного) представителя)
____ года рождения, зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________
___________________________________________________________________________
и проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо его законного (уполномоченного)
представителя)
паспорт серия __________ N __________, выдан ______________________________
___________________________________________________________________________
(кем выдан, дата)
даю согласие на направление на медико-социальную экспертизу
меня/направление на медико-социальную экспертизу гражданина
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
________ года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого я
являюсь,
(нужное подчеркнуть),
в _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро
медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной
экспертизы), в котором проводится медико-социальная экспертиза гражданина)
Специалистом ______________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
мне в доступной форме разъяснен порядок направления гражданина на
медико-социальную экспертизу <1>, включая, что медицинские организации
формируют направление на медико-социальную экспертизу в форме электронного
документа в медицинских информационных системах медицинских организаций или
государственных информационных системах в сфере здравоохранения субъектов
Российской Федерации, а при отсутствии у медицинской организации
информационной системы либо доступа к указанным государственным
информационным системам - на бумажном носителе.
_______________________________________________ _________________________
(подпись гражданина либо его законного (расшифровка подписи)
(уполномоченного) представителя)
_______________________________________________ _________________________
(подпись специалиста медицинской организации) (расшифровка подписи)
"___" __________ г.
(дата)
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2008, N 15, ст. 1554; 2010, N 2, ст. 184; 2012, N 7, ст. 870; N 17, ст. 1992; N 37, ст. 5002; 2015, N 33, ст. 4836; 2016, N 35, ст. 5320; 2018, N 6, ст. 878; N 16; ст. 2355; N 27, ст. 4067; 2019).
